Fachbegriffe erklärt – Lexikon (Glossar)

Ihr Lexikon von A-Z

Schon mein Opa sagte… „Junge, schau ins Lexikon“. Daher hier das Lexikon zu Fachbegriffen und allen Fragen rund um die private Krankenversicherung (PKV), Berufsunfähigkeit (BU), Pflegeversicherung und Vorsorge. Verständlich und übersichtlich für Sie erklärt.

Fachbegriffe und Abkürzungen benutzen auch wir Berater gern mal „schnell nebenbei“. Damit Sie das „Fachchinesisch“ besser verstehen und nachschlagen können, schreibe ich es Ihnen gern hier auf. Was nicht bedeutet. Sie sollen nicht fragen. Bei Fragen, immer fragen!

A

AHB-Anschlussheilbehandlung
Das ist eine Behandlung, die meist nach schwereren Erkrankungen oder Operationen stattfindet. Diese wird meist in speziellen Kliniken (sogenannten gemischten Anstalten) durchgeführt. Bei den meisten Tarifen ist eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers erforderlich.

Anwartschaft
Mit dem Abschluss einer Anwartschaftsversicherung erwirbt oder erhält sich der Versicherte das Recht auf eine private Krankenversicherung, wenn diese erst später (wieder) benötigt wird. Es wird zwischen einer großen und kleinen Anwartschaft unterschieden.

Bei der kleinen A. wird nur der Gesundheitszustand konserviert, um später zu dem „alten“ Gesundheitszustand in die Private KV zu wechseln. Bei einer großen A. bleibt neben dem Gesundheitszustand auch das Eintrittsalter erhalten. So kann man nach Jahren so gestellt werden, als wäre man versicherungstechnisch x-Jahre jünger.

Die A. wird auch zur Überbrückung von Erwerbslosigkeit oder sonstigen Ausfallzeiten in der privaten Krankenversicherung genutzt. Die einzelnen Möglichkeiten sind vom Unternehmen und Tarif abhängig.

Arbeitgeberbescheinigung
Die sogenannte Arbeitgeberbescheinigung dient dem Arbeitgeber als Nachweis des abgeschlossenen Krankenversicherungsschutzes und der zu zahlenden Beiträge. Bis zum Höchstbeitrag (Tabelle) zahlt dieser bei Arbeitnehmern einen Zuschuss zur Krankenversicherung.

Bitte geben Sie diese Bescheinigung schnellstmöglich nach Erhalt in Ihrem Personalbüro ab.

Arbeitgeberzuschuss
Der Zuschuss zum Beitrag für die Private Kranken- und Pflegepflichtversicherung ist gesetzlich im § 257 des Sozialgesetzbuches V geregelt. Demnach ist der Arbeitgeber verpflichtet, einem privat versicherten Arbeitnehmer einen Zuschuss zu seiner Krankenversicherung zu zahlen. Dieser gilt (bis zum Höchstbeitrag) auch für mitversicherte Kinder oder Ehepartner, wenn für diese ein Anspruch auf Familienversicherung gem. § 10 SGB V bestünde. Die Höchstgrenzen für das Jahr 2024 und vorhergehender Jahre finden Sie in meinen Beiträgen zum Arbeitgeberzuschuss.

Bei Kurzarbeit erhöht sich der Zuschuss auf bis zu 100 % des Beitrages, weitere Informationen finden Sie hier im Glossar unter K wie Kurzarbeitergeld.

Arbeitsunfähigkeit
Bezeichnet den Zustand, in dem der Arbeitnehmer krankgeschrieben ist und seiner beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann. Dabei stellen sich oft Fragen, wann der Arbeitgeber oder der Versicherer zu informieren sind und was das sogenannte Pendelattest zu bedeuten hat. In meinem Beitrag „Krankschreibung in der PKV“ finden Sie hierzu Antworten.

B

Basistarif
Der Basistarif wurde zum 01.01.2009 in der privaten Krankenversicherung eingeführt. Dieser enthält bei jedem der PKV Unternehmen die gleiche Leistung und annähernd die gleiche Prämie. Eine Aufnahme in den Basistarif erfolgt ohne Zuschläge und ohne Ablehnungen. Es findet eine unternehmensübergreifende Kalkulation statt. Daher findet auch bei den Anträgen zum Basistarif eine entsprechende Risikoprüfung statt.

Für Bestandskunden, die vor dem 01.01.2009 in der privaten Krankenversicherung versichert waren, ist eine (teilweise) Mitnahme der Alterungsrückstellungen in den Basistarif möglich. Nach dem Wechsel müssen diese jedoch mindestens 18 Monate in dem Basistarif (und somit dem Leistungsniveau vergleichbar der GKV) verbleiben. Erst danach ist ein besserer Schutz (mit entsprechender Risikoprüfung) möglich.

Weitere Informationen zum Basistarif finden Sie in zwei Broschüren hier.

Bausteintarife
Bausteintarife oder auch Modultarife bestehen aus unterschiedlichen Komponenten für die ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung. Im Gegensatz zu den Kompakttarifen lassen sich hier je nach Wunsch die Leistungen einzeln „wie Bausteine“ zusammensetzen. Der Vorteil liegt hier in der höheren Flexibilität. Dieses hat sich jedoch in den vergangenen Jahren verändert. Auch viele Kompakttarife bieten mittlerweile Wechseloptionen und weiter Anpassungsmöglichkeiten.

BEG – Bürgerentlastungsgesetz
Das Bürgerentlastungsgesetz (BEG) regelt seit 2021 die steuerliche Absetzbarkeit der Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung. Durch dieses Gesetz lassen sich Beiträge Ihrer PKV von der Steuer absetzen und werden bei der Lohnsteuer berücksichtigt. Daher erhalten Sie nicht nur eine Arbeitgeberbescheinigung zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses, sondern auch eine Zweite gemäß Bürgerentlastungsgesetz. Wie Sie mit Vorauszahlungen zudem noch Steuern sparen können, das lesen Sie im Beitrag: „Steuern sparen durch die Vorauszahlung der PKV Beiträge“

Beitragsentlastung im Alter
Hierbei handelt es sich um einen Baustein im Rahmen der privaten Krankenvollversicherung. Dieser ist optional in den Vertrag integrierbar und ermöglicht eine garantierte Beitragsentlastung im Alter. Vom Funktionsprinzip ist dieser mit einer klassischen Rentenversicherung vergleichbar. Für einen Mehrbeitrag, der je nach Alter und Garantiebetrag unterschiedlich ist, wird bereits bei Abschluss des Vertrages vereinbart, dass der eigene Krankenversicherungsbeitrag ab einem Stichtag (meist das 65. Lebensjahr) um einen festen Euro-Betrag reduziert wird.

Der Vorteil bei Angestellten, die den Höchstzuschuss des Arbeitgebers bisher nicht ausgeschöpft haben ist, dass der Arbeitgeber sich zur Hälfte an diesem „Sparvertrag“ beteiligt. Ein Nachteil ist jedoch in der fehlenden Mitnahmemöglichkeit bei einem Versichererwechsel zu sehen.

Mehr zu dem Beitragsentlastungstarif finden Sie in dem umfangreichen Beitrag zur Beitragsstabilität im Alter.

Beitragsrückerstattung
Die Beitragsrückerstattung in der privaten Krankenversicherung ist ein Modell um kostenbewusstes Verhalten zu honorieren. Dieses gliedert sich in zwei Modelle. Zunächst gibt es die erfolgsabhängige und die garantierte Beitragsrückerstattung (auch Pauschalleistung) genannt.

Dabei werden nach einem leistungsfreien Versicherungsjahr an die Versicherten Geldbeträge ausgeschüttet. Dieses kann nach unterschiedlichen Vorgaben erfolgen. Auch können bestimmte Untersuchungen (insbesondere Vorsorgeuntersuchungen) unberücksichtigt bleiben und die Rückerstattung auch bei eingereichten Rechnungen erfolgen. Mehr Informationen finden Sie hier.

Bestandsschutzklausel
Die Bestandsschutzklausel stellt sicher, dass Arbeiter und Angestellte, die am Stichtag 02.02.07 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren oder vor diesem Stichtag ihre gesetzliche Krankenversicherung gekündigt hatten, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln, versicherungsfrei bleiben, solange sie keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht erfüllen.

Bindungsfrist
Bei der sogenannten Bindungsfrist handelt es sich um eine, im Sozialgesetzbuch V geregelte Frist, welche den Verbleib in der gesetzlichen Krankenkasse regelt. Diese Frist sollte ein Kassenhopping verhindern und schreibt vor, nach einem Wechsel der gesetzlichen Kasse kann diese erst wieder in 18 Monaten gewechselt werden.

Leider lesen viele Mitarbeiter der GKV dieses nicht richtig und behaupten, auch bei einem Wechsel in die private Krankenversicherung gelte dieser Wechsel. Auch bei dem Entfall der Familienversicherung für Kinder wird fälschlicherweise behauptet, diese müssten nun 18 Monate versichert bleiben.

Mehr Informationen erhalten Sie in den Artikeln zur Bindungsfrist, hier klicken!

C

Chefarztbehandlung
Die Chefarztbehandlung (besser: privatärztliche Behandlung) bezeichnet die Behandlung in Krankenhäusern durch liquidationsberechtigte Ärzte. Der Begriff Chefarztbehandlung ist damit etwas irreführend, da es auch Oberärzte oder sonstige Ärzte sein können, welche privat liquidieren können.

Bei einer solchen Behandlung werden getrennte Rechnungen erstellt. Der Chef-/ Privatarzt berechnet die von ihm (oder seinem Vertreter) persönlich erbrachten Leistungen, das Krankenhaus die Leistungen gemäß DRG Pauschale für den stationären Aufenthalt.

Hierzu ist zwingend eine sogenannte „Wahlleistungsvereinbarung“ zu schließen. Nur dann können diese Leistungen auch berechnet werden.

Auch als gesetzlich Versicherter kann solche Vereinbarung geschlossen werden. Diese können Sie entweder allein zahlen, oder durch eine Zusatzversicherung rückversichern und somit die Kostenerstattung im tariflich vereinbarten Rahmen sicherstellen.

D

Diagnoseklinik
Hierbei handelt es sich um medizinische Einrichtungen/ Kliniken, welche in der Regel umfangreiche Vorsorgeuntersuchungen und sogenannte „Manager Check Up Pakete“ anbieten. Dabei handelt es sich meist um eine ganze Reihe von Vorsorgeuntersuchungen, welche an einem Termin zusammengefasst werden. Die Kosten hierfür liegen meist über den „normalen“ Kosten. Die Kliniken sind jedoch meist auf dem technisch höchsten Stand und bieten so umfangreichste Untersuchungsmöglichkeiten. Beispielhaft seit hier die Diagnoseklinik München genannt. Ist die Erstattung in solchen Kliniken nicht explizit in den Versicherungsschutz eingeschlossen, so sollten Sie vor Nutzung dieser Einrichtungen ihren Versicherer kontaktieren oder dieses bei der Auswahl des Versicherers und den Kriterien berücksichtigen.

Dienstunfähigkeit
Hierbei handelt es sich um eine spezielle Definition der Berufsunfähigkeit. Die Dienstunfähigkeit ist für Beamte relevant, da sie eine Leistungspflicht der Dienstunfähigkeitsversicherung oder Berufsunfähigkeit mit entsprechender Klausel schon dann auslöst, wenn der Dienstherr den Beamten in Ruhestand versetzt.

Dabei ist zwischen der echten und unechten DU Klausel zu unterscheiden. Mehr Informationen hier.

E

Elternzeit und Elterngeld
Ist die Zeit, in der die Eltern (Mutter und/ oder Vater) nicht arbeiten. Diese kann unterschiedlich lang sein, da es von der eigenen Wahl abhängt.

Hier ist jedoch zu prüfen, ob man beitragsfrei in der gesetzlichen Kasse versichert (LINK) ist/bleibt, die private Krankenversicherung eine Beitragsfreistellung (LINK) anbietet oder es eine Beitragszahlung erfordert.

Weitere Informationen zum Elterngeld auf der Seite der Bundesregierung.

Erwerbsunfähigkeit
Volle Erwerbsminderung ist gegeben, wenn die Erwerbsfähigkeit so weit eingeschränkt ist, dass Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt weniger als 3 Stunden täglich verrichtet werden können. (Regelung gem. § 43 SGB VI). Anders als in der Berufsunfähigkeit, die eine Betrachtung auf den ausgeübten Beruf abstellt, wird bei der Feststellung der Erwerbs(un)fähigkeit die allgemeine Verfügbarkeit auf dem Arbeitsmarkt geprüft.

Erwerbsminderungsrente
Der Gesetzgeber spricht hier von zwei unterschiedlichen Modellen zur Rentenzahlung. Die Regelungen finden sich alle im Sozialgesetzbuch IV.

Teilweise Erwerbsminderung

Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes (anders als bei der Berufsunfähigkeit) mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 1 Nr. 3 SGB IV).

Die teilweise Erwerbsminderung führt für Versicherte zu einem gesetzlichen Rentenanspruch in Höhe von 50 % der Altersrente.

Volle Erwerbsminderung

Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI).

Die volle Erwerbsminderung führt für Versicherte zu einem gesetzlichen Rentenanspruch in Höhe von 100 % der Altersrente.

F

Fintech
Als Fintech werden Unternehmen (meist oder oft Start-ups) bezeichnet, welche Apps entwickeln, die sich auf Finanz- und Versicherungsthemen beziehen. InsurTech (zusammengesetzt aus engl. Insurance und Tech) ist eine weitere Form. Diese Unternehmen kreieren Apps oder Plattformen und wollen so einen Mehrwert und oft eine Beratung bieten, welche den lokalen Berater ersetzen soll. Mehr Infos dazu in meinem Beitrag „Sind die Fintechs „Clark, Knip, Getsafe, mobilversichert.de & Co“ wirklich kostenlos? Nicht ganz, SIE bezahlen mit IHREN Daten und Ihrem bisherigen Betreuer.“

G

Garantierte Rentensteigerung (BU)
siehe unter Leistungsdynamik

Gemischte Anstalt
Unter einer gemischten Anstalt (nach § 4 Abs. 5 MBKK) versteht man eine Klinik, in der außer stationären Heilbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszente aufgenommen werden.

In gemischten Anstalten dieser Art müssen tarifliche Leistungen nur dann gewährt werden, wenn der Versicherer dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zusagt. Auf dieses Zustimmungsrecht kann der Versicherer ganz oder teilweise (z. Bsp. bei Notfallbehandlungen) verzichten. Dazu ist eine entsprechende Aussage in den Versicherungsbedingungen erforderlich.

Eine Liste der derzeit in Deutschland bestehenden gemischten Anstalten finden Sie im Downloadbereich oder als PDF des PKV Verbandes.

Gesamteinkommen (Krankenversicherung)
Das Gesamteinkommen ist bei der gesetzlichen Krankenkasse und deren Beitragsbemessung bei Angestellten und Selbstständigen elementar wichtig. Zudem spielt es bei der Frage der beitragsfreien Familienversicherung der Kinder eine große Rolle. Steigendes Gesamteinkommen kann somit auch erst in Folgejahren zum rückwirkenden Ende der Familienversicherung und zu hohen Nachzahlungen kommen. Mehr dazu im Beitrag Gesamteinkommen.

gesetzlicher Zuschlag
Im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes wurde durch den Gesetzgeber mit Wirkung zum 01. 01. 2000 ein Zuschlag zur Stabilisierung der Beiträge im Alter eingeführt. Dieser Zuschlag wird in Höhe von 10 % des Krankheitskostenbeitrages bei allen Versicherten (ausgenommen Anwartschaften, Jugendliche unter 21 Jahren, Personen über 60 Jahre, befristeten Verträgen) erhoben. Vor dem 01. 01. 2000 Versicherte erhielten eine Wahlmöglichkeit.

Erhoben wird der Zuschlag pro Versicherten und für diesen individuell in einem Depot bei dem Versicherer angelegt. Ziel des Zuschlages ist eine Verhinderung und/ oder Reduzierung von Beitragsanpassungen ab dem 65. Lebensjahr bzw. eine Senkung der Beiträge ab dem 80. Lebensjahr. Eine Möglichkeit zur Auszahlung der angesparten Beträge besteht nicht.

Weitere Informationen im Blogbeitrag: Der gesetzliche Beitragszuschlag und was im Alter passiert

Gesundheitsfragen
Als Gesundheitsfragen werden all die Fragen und Informationsanforderungen bezeichnet, welche der Versicherer zu einer Antragsprüfung benötigt. Hierbei können befristete oder unbefristete, offene oder geschlossene Fragen verwendet werden.

Bitte beachten Sie dabei auch, das zum Teil nicht nur nach Behandlungen oder der Einnahme von Medikamenten gefragt wird, sondern auch nach Beschwerden oder allgemein nach Gesundheitsstörungen. Weitergehende Informationen finden Sie hier.

H – I

Heilmittel
Als Heilmittel werden verschiedene Behandlungen bezeichnet, die in der Regel von staatlich geprüften Angehörigen der Heilberufe erbracht werden. Dazu zählen unter anderem Massagen, Inhalationen, Physiotherapie und viele mehr, aber auch Logopädie und Ergotherapie. Die Heilmittel verursachen gerade nach schweren Erkrankungen hohe Kosten, da diese langfristig erbracht werden müssen. Achten Sie darauf, dass der Tarif die Anzahl der Sitzungen nicht begrenzt. Welche weiteren Begrenzungen und Beschränkungen vorhanden sein können, lesen Sie im Blogbeitrag zu Angemessenheit von Heilmittelpreisen.

Hilfsmittel
Unter Hilfsmitteln versteht man (technische) Geräte, oder sonstige Hilfsmittel, welche körperliche Beschwerden lindern oder ausgleichen.

Beispielhaft seien hier Prothesen, Geräte zur künstlichen Ernährung, sogenannte lebenserhaltende Hilfsmittel, Rollstühle, Blindenhunde, Epitheton und dergleichen genannt.

In der PKV gibt es sogenannte „Offene Hilfsmittelkataloge“ oder auch geschlossene Kataloge mit offenen Formulierungen. z. Bsp. „Versichert sind alle lebenserhaltenden Hilfsmittel“.

Achten Sie bei der Auswahl des Versicherers auf eine ausreichende Aufzählung und beschäftigen Sie sich mit den finanziellen Folgen.

Höchstsatz
Hierbei handelt es sich um einen Begriff aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. Der Höchstsatz (3,5facher Satz) beschreibt die höchstmögliche Abrechnung des Arztes, ohne besondere und schriftliche Honorarvereinbarung. Anders als der Regelhöchstsatz (2,3fach) erfordert diese Berechnung eine Begründung des Arztes. Mehr Informationen auch unter „Was darf der Arzt berechnen?“

Honorarvereinbarung
Eine Honorarvereinbarung kann unter den Voraussetzungen des § 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geschlossen werden. Hierdurch wird ein abweichendes Honorar mit dem Arzt vereinbart, wenn mehr als der Höchstsatz berechnet werden soll.

Diese besondere Vereinbarung ist an strenge Vorgaben geknüpft. So darf diese nicht bei Notfall oder akuten Schmerzbehandlungen angewandt werden. Auch für die Ausgestaltung der Vereinbarung gibt es bestimmte Vorgaben. So müssen die Gebührenziffern und die Höhe der Sätze angegeben werden. Auch muss diese Vereinbarung schriftlich getroffen werden und den Hinweis enthalten, das unter Umständen von dem Versicherer nicht alle Kosten erstattet werden. Achten Sie daher darauf, wie der jeweilige Tarif diese Leistung regelt.

J

Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)
Die JAEG ist für die Beurteilung der Krankenversicherungspflicht verantwortlich. Hierzu zählen neben dem Gehalt alle dauerhaft erzielbaren Einkünfte (also auch Urlaubs-/Weihnachtsgeld), nicht aber Überstunden- und Nachtzuschläge. Beiträge zur Direktversicherung können zum Unterschreiten und somit zur Versicherungspflicht führen. Eine Entwicklung dieser Grenze und die aktuellen Zahlen finden Sie unter dem Menüpunkt „PKV – Fakten und Informationen.“

K – L

Karenzzeit
Die Karenzzeit bezeichnet in der Krankentagegeld-/ und Berufsunfähigkeitsversicherung den Zeitraum zwischen Beginn der Leistungspflicht und dem Zeitraum der tatsächlichen Zahlung. Für Angestellte beträgt die Karenzzeit in der Krankentagegeldversicherung regelmäßig mindestens sechs Wochen. Weitere Erläuterungen habe ich Ihnen in dem Blogbeitrag „Lexikon: Karenzzeit-was ist das“ zusammengefasst.

Kindernachversicherung
siehe Neugeborenennachversicherung

Klinik-Card
Diese Karte stellt in der stationären Heilbehandlung eine Kostenübernahmegarantie dar. Ist die Klinik dem Verfahren angeschlossen, so vereinfacht das die Abrechnung der Krankenhauskosten. Diese erfolgt dann direkt mit dem Krankenversicherer, ohne dass der Patient in Vorleistung gehen muss. HUK Coburg, Debeka und die Landeskrankenhilfe sind dem Verfahren nicht angeschlossen.

Kostendämpfungspauschale
Bei der sogenannten Kostendämpfungspauschale handelt es sich um einen pauschalen, absoluten Betrag, welcher bei der Erstattung von ärztlichen Leistungen durch die Beihilfestelle in Abzug gebracht wird. Am ehesten ist dieses mit einer Selbstbeteiligung zu vergleichen, welche von immer mehr Bundesländern zur Reduzierung der Kosten eingeführt wird. Je nach Bundesland kann diese jährliche Selbstbeteiligung bis zu 600 € betragen und ist meist abhängig von der Besoldungsstufe. Eingeführt werden solche Kostendämpfungspauschalen per Gesetz und können auch hierdurch wieder angepasst/erhöht werden.

Kostenerstattungsprinzip
Neben dem üblichen Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist es für den Versicherten jetzt auch möglich, sich für das sogenannte Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.

Dabei wird der Versicherte im Außenverhältnis, also im Verhältnis Arzt <-> Patient, wie ein Privatpatient behandelt. Die gesetzliche Krankenkasse erstattet ihm das, was sie hätte im Rahmen der Regelversorgung leisten müssen.

Krankenhausambulanzen
Krankenhausambulanzen arbeiten an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Betreuung der Patienten. Die ambulante Betreuung von gesetzlich versicherten Krankenversicherten erfolgt nicht in Krankenhäusern. Durch die entsprechenden Versorgung- und Sicherstellungsaufträge obliegt diese Versorgung den Kassenärztlichen Vereinigungen mit den dort angeschlossenen Vertragsärzten.

Eine Ausnahme bilden die ambulanten Operationen. Hierzu sind die Krankenhäuser seit 1993 gesetzlich zugelassen. Neben diesen Behandlungen kann durch ein Krankenhaus aber eine Notfallambulanz oder eine allgemein-klinische Ambulanz betrieben werden. (Krankenhausambulanz).

Die Privaten Krankenversicherer haben diese Versorgung hier meist ausgeschlossen und leisten die Behandlungen je nach Tarif nur in Notfällen oder sonst durch die Fach-/ Allgemeinärzte. Hierbei können auch diese genutzt werden, die keine Kassenzulassung haben.

Krankentagegeld
Als Krankengeld oder Krankentagegeld bezeichnet man die Leistungen der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung bei Krankheit. Zur Höhe der Absicherung lesen Sie bitte hier weiter.

Die Leistungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung max. 78 Wochen, in der PKV unbegrenzt erbracht.

Kriegsereignisse
In den Bedingungen sind die Leistungen bei Krieg oder kriegerischen Ereignissen ausgeschlossen. Der Versicherer kann diesen Schutz auch hier gewähren. Meist wird dieses durch besondere Regelungen in den Tarif- oder Musterbedingungen gelöst und zeitlich oder örtlich begrenzt.

Kündigung der GKV / PKV
Die GKV und die privaten Versicherer haben unterschiedliche Kündigungsfristen. Genaueres finden Sie unter den FAQs zur Krankenversicherung. LINK

Kurleistungen
Gemäß § 5 der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung besteht für Kuren keine Leistungspflicht. Von dieser Einschränkung kann der Versicherer durch besondere Vereinbarung in den Tarifbedingungen abweichen.

Kurzarbeit (und Arbeitgeberzuschuss)
Während einer Kurzarbeit und dem Bezug von Kurzarbeitergeld erhalten Sie, anders als sonst, nicht nur 50 % vom Arbeitgeber, sondern bis zu 100 % als Arbeitgeberanteil.

Detaillierte Informationen habe ich in zwei Beiträgen zusammengestellt.

weitere Informationen zum Kurzarbeitergeld
Informationen zur Berechnung und Anforderung einer individuellen Berechnung

L

Leistungsdynamik
Während der Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente bleibt diese normalerweise gleich. Da aber Inflation zu einer Entwertung des Geldes führen können und somit der Rentenbetrag in einigen Jahren oder Jahrzehnten nicht mehr den gleichen Gegenwert hat, bieten Versicherer eine sogenannte Leistungsdynamik an. Andere Versicherer verwenden den Begriff „garantierte Rentensteigerung“, was das Gleiche bedeutet. Bei diesem Zusatzbaustein garantiert der Versicherer, dass er nach Beginn der Rentenzahlung in der Berufsunfähigkeitsversicherung direkt jährlich, um einen vereinbarten Prozentsatz, erhöht. Detailliertere Informationen im Blog.

M

Mutterschaftsgeld
Mutterschaftsgeld wird bei Schwangerschaft in dem Zeitraum des gesetzlichen Mutterschutzes gezahlt. Dieser beginnt 6 Wochen vor- und endet 8 Wochen nach der Geburt. Bei Mehrlings-/ Frühgeburten sind es 12 statt 6 Wochen.

Gesetzlich krankenversicherte Mütter erhalten bis zu 13 EUR täglich, privat Krankenversicherte jedoch nur eine Pauschale von 210 EUR. Der Arbeitgeber stockt dieses Mutterschaftsgeld entsprechend auf.

Bei privat versicherten Arbeitnehmerinnen ergibt sich hieraus eine Lücke. Die Aufstockung ist berechnet auf 13 EUR täglich, die werdende Mutter erhält aber nur 210 EUR einmalig. So kann sich eine Differenz ergeben.

Informationen, Merkblätter und Antragsunterlagen finden Sie unter https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/mutterschaftsgeld/ueberblick/. Der Antrag selbst kann beim Bundesversicherungsamt online gestellt werden.

N

Nettotarif
(auch Honorartarif genannt). Es handelt sich um einen Tarif z. Bsp. der Lebens- oder Krankenversicherung, welcher ohne Vermittlungskosten (Courtagen) kalkuliert ist. Dieser ermöglichst somit eine höhere Ablaufleistung und dadurch eine höhere Rendite bei der Altersvorsorge. Die Kosten der Beratung werden dann an den Berater direkt entrichtet. Lesen Sie dazu auch folgende News)

Neugeborenennachversicherung
Darunter versteht man die Pflicht des Versicherers, ein Neugeborenes Kind ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern. Voraussetzung ist (meist) eine dreimonatige Vorversicherung der Eltern in der privaten Krankenversicherung und die rechtzeitige Anmeldung (binnen 2 Monaten nach Geburt).

Der Versicherungsschutz sollte bedingungsgemäß auch alle Geburtsschäden und Erkrankungen einschließen. Hierfür gibt es unterschiedliche Formulierungen. (z. Bsp. ‚Versichert wie geboren‘ oder angeborene Erkrankungen und Gebrechen/ Anomalien sind mitversichert“)

O

Optionstarife
Unter Optionstarifen versteht man Zusatzbausteine zu einer Krankenvoll- oder Zusatzversicherung die es ermöglichen, zu festgelegten Terminen in bestimmte (oder alle) Tarife einer Gesellschaft zu wechseln, ohne dann eine erneute Risikoprüfung zu befürchten (die einen Abschluss vielleicht unmöglich machen würde). In einem Beitrag im Blog habe ich die Unterschiede zwischen Anwartschaften, Optionen und anderen Möglichkeiten ausführlich beleuchtet.

P – Q

Pauschalleistung
oder auch pauschale Abgeltung genannt. Es handelt sich um eine Form der Beitragsrückerstattung.

Pendelattest
Das Pendelattest ist ein Formular in der privaten Krankenversicherung, welches bei Arbeitsunfähigkeit dazu benutzt wird, zwischen dem Arzt, dem Patienten und dem Versicherer zu pendeln und die Arbeitsunfähigkeit laufend zu bescheinigen. Im Beitrag „Das Pendelattest“ finden Sie weitere und detailliertere Informationen.

Pflege(pflicht)versicherung
Pflichtbaustein zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. Die Leistungen werden durch den Gesetzgeber festgelegt und sind bei allen Unternehmen identisch. Aktuelle Erstattungssätze ab 01. 01. 2010 finden Sie im Blogbeitrag „Leistungsverbesserungen in der Pflegeversicherung.“

Psychotherapie in der PKV und BU Antragstellung
Wer in der Vergangenheit psychische Erkrankungen hatte oder solche auch auf freiwilliger Basis durchgeführt hat, der muss diese im Antrag angeben. Das macht es ungleich schwerer nicht sofort abgelehnt zu werden. In meinem Beitrag „Physiotherapie und psychische Diagnosen im Antrag“ habe ich dieses ausführlich erklärt.

Preisverzeichnis
Das Preisverzeichnis (oder auch Preis-Leistungsverzeichnis/ Sachkostenliste genannt) beschreibt feste Erstattungsbeträge für bestimmte Leistungen. Dieses kommt häufig bei den Kosten für Zahnersatzmaßnahmen und/ oder Heilmitteln vor. Dabei legt der Versicherer vor Vertragsbeginn bereits fest, welche Beträge für bestimmte Leistungen erstattet werden. Dieses schafft zusätzliche Sicherheit, wenn die Erstattungssätze ausreichend bemessen sind. Eine automatische Anpassung erfolgt hingegen nicht, oder nur dann, wenn der Versicherer dieses ausrücklich vereinbart hat.

Tipp: Bevor Sie sich für einen Tarif entscheiden, lassen Sie sich die Preisverzeichnisse aushändigen und besprechen diese mit Ihrem Behandler.

Primärarztprinzip
Der Versicherer vereinbart in den Bedingungen, dass die Erstbehandlung generell durch einen Hausarzt/Arzt ohne Facharztbezeichnung/Praktischen Arzt etc. zu erfolgen hat.
Da eine Missachtung dieser Vereinbarung zu einer reduzierten Rückerstattungshöhe führt (meist werden dann nur noch 75-80%, auch für Folgebehandlungen und Medikamente, erstattet), sollte man sich gut überlegen, ob man zu einer solchen Vereinbarung bereit ist.

Privatärztliche Behandlung
siehe Chefarztbehandlung

R

Regelhöchstsatz
Der Regelhöchstsatz ist ein Begriff aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Dieser Satz bezeichnet den 2,3fachen Satz der Vergütung, welcher „in der Regel“ berechnet wird. Ferner ist jedoch eine Berechnung des Höchstsatzes (3,5) möglich. Lesen Sie mehr: Was darf der Arzt berechnen?

Reha
Reha oder besser Leistungen zur Rehabilitation werden von den privaten Krankenversicher in unterschiedlicher Ausprägung erbracht. Hierbei handelt es sich um medizinisch nötige Reha Behandlungen nach entsprechenden Erkrankungen (z.Bsp. Herzinfarkt, Schlaganfall etc.)

Achten Sie bei der Auswahl darauf, wie diese erstattet werden und welche Genehmigungen vorher nötig sind. Es existieren Tarifbedingungen, welche bei bestimmten Erkrankungen Leistungen vorsehen, andere wiederum erst nach vorheriger (Prüfung und) Zustimmung.

Rezept
Bei einem Rezept handelt es sich um ein „Stück Papier“ auf dem der Arzt die benötigten Medikamente verordnet. Hierbei gibt es neben dem klassischen rosaroten Rezeptvordruck noch einige weitere. Blaue, grüne, aber auch das besondere gelbe Rezept.

Die Unterschiede und die Fristen zur Einreichung finden Sie im Blogbeitrag zu den Rezeptvordrucken unter diesem Link.

Risikozuschlag
Unter dem Risikozuschlag versteht man einen dauerhaften oder vorübergehenden Zuschlag auf den Beitrag zur privaten Krankenversicherung oder auch zur Berufsunfähigkeitsabsicherung. Hierbei werden vorhandene oder auch bereits ausgeheilte Erkrankungen berücksichtigt und ein solcher Zuschlag gegenüber dem gesunden Versicherungsnehmer veranschlagt. Mehr dazu finden Sie hier.

Rücktritt
Bei einem Rücktritt, zum Beispiel wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, wird der Vertrag so behandelt, als hätte es keinerlei Vertrag gegeben. Empfangene Leistungen sind an die Beteiligten zurückzugeben.

Die Regelungen hierzu finden sich in den Paragrafen 19 (VVG neu) und 16 (VVG alt)

S

Sachkostenliste
siehe Preisverzeichnis

Selbstbeteiligung
Bei der Selbstbeteiligung handelt es sich um einen absoluten oder prozentualen Betrag, welcher bei der Erstattung von eingereichten Rechnungen an den privaten Krankenversicherer in Abzug gebracht wird. Die Selbstbeteiligung kann sich auf einzelne Bereiche (ambulant, stationär, Zahnleistungen) oder auch auf alle Bereiche erstrecken. Von der Selbstbeteiligung können je nach Tarif bestimmte Leistungen (insbesondere Vorsorgeuntersuchungen) ausgeschlossen sein. Bei zur Beihilfe berechtigten Beamten wird diese Selbstbeteiligung auch als Kostendämpfungspauschale bezeichnet.

SGB
Sozialgesetzbuch. Die gültige Fassung finden Sie hier: www.gesetze-im-internet.de. Das fünfte Buch beschäftigt sich insbesondere mit der gesetzlichen Krankenversicherung, das sechste Buch mit der gesetzlichen Rentenversicherung. Als Textausgabe finden Sie das Sozialgesetzbuch hier bei Amazon direkt.

Sozialversicherungswerte
Hierbei handelt es sich um eine Sammlung von verschiedenen Zahlenwerten, wie dem Arbeitgeber Höchstzuschuss, der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder den Beitragssätzen zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. Arbeitslosenversicherung. Diese Werte werden zum Jahresanfang meist in Form einer Tabelle herausgegeben und enthalten alle, für das jeweilige Kalenderjahr wichtigen Werte. Die aktuellen Werte finden Sie im Downloadbereich.

STIKO
STIKO steht für „Ständige Impfkommission“. Die STIKO besteht aus derzeit 17 Experten, welche vom Bundesgesundheitsministerium berufen werden. Die Mitglieder beschäftigen sich zweimal im Jahr mit gesundheitspolitischen Fragen zu Schutzimpfungen und Infektionskrankheiten und geben eine Richtlinie heraus. Zugeordnet ist die STIKO dem Robert Koch-Institut in Berlin.

Die Empfehlung der STIKO finden Sie hier. Zu den Ergebnissen der STIKO gehört auch die Herausgabe des sogenannten Impfkalenders.

Summenbegrenzung
In den Tarifbedingungen ist meist eine Summenberenzung bei den Zahnleistungen enthalten. Diese legen Höchstgrenzen fest. Bis zu diesen Grenzen werden in den ersten Jahren oder dauerhaft die Kosten für Zahnbehandlung und/ oder Zahnersatz erstattet. Weitere Informationen finden Sie unter dem Punkt Zahnstaffel.

T

Transportkosten
Hierbei handelt es sich um Leistungen der privaten Krankenversicherung bei Transporten zum Arzt oder ins Krankenhaus. Achten Sie u. a. darauf, dass nicht von „Krankenfahrzeugen“ die Rede ist, sondern von z. bspw. Transportmitteln. Die Transporte sind in der Regel für den ambulanten und den stationären Bereich unterschiedlich geregelt und sollten keine Entfernungsbegrenzung enthalten.

Eine Formulierung wie „Transporte zum nächstgelegenen, geeigneten Krankenhaus“ ist in jedem Fall besser als „Transporte zum nächstgelegenen Krankenhaus“.

Einige Versicherer sehen tarifliche Leistungen für Fahrten zur ambulanten Behandlung vor. Dieses ist sehr sinnvoll bei bestimmten (regelmäßigen) Fahrten zur Dialyse oder zur Chemotherapie.

U

Überschüsse
Überschüsse bezeichnen (vereinfacht) die Gewinne des Unternehmens, welche in bestimmten Bereichen der Lebensversicherung oder auch der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Reduzierung der Zahlbeiträge führen. Damit zahlen Sie nicht den (eigentlich benötigten) Beitrag, sondern einen um die Überschüsse verminderten Nettobeitrag. Weitere Informationen finden Sie in meinem Beitrag „Brutto- oder Nettobeitrag, was zahle ich denn nun?“

unabhängige Beratung
unabhängig muss nicht zwingend ohne Courtage oder Vergütung bedeuten. Unabhängige Beratung gibt es bei vielen Beratern. Welche das sind und in welchem rechtlichen Lager diese stehen, lesen Sie im Beitrag „Unabhängige Beratung.“

Unfall
Ein Unfall ist ein unfreiwilliges, von außen plötzlich auf den Körper einwirkendes Ereignis, welches eine Gesundheitsstörung hervorruft (Erweiterungen des Begriffs in manchen Unfallversicherungen sind möglich). So können auch Insektenstiche oder Impfschäden dazu gehören.

V

Versicherungsmakler
Versicherungsmakler vermitteln Verträge zwischen Versicherungsgesellschaften und Versicherungsnehmern. Sie sind Kaufleute nach dem Handelsrecht gemäß § 7 Abs. 2 Ziff. 7 HGB und nach § 93 HGB bestimmt als Handelsmakler. Die Unterschiede der Vermittlertypen und wer in welchem Lager steht, habe ich Ihnen in einem Beitrag beschrieben.

Versicherungspflicht
Unter Versicherungspflicht versteht man die gesetzliche Vorgabe, dass nach der letzten Gesundheitsreform niemand mehr ohne Krankenversicherung sein darf. Nichtversicherte haben sich daher schnellstmöglich zu versichern, da sonst zum Teil empfindliche Strafen drohen. (Blogbeitrag)

Geregelt ist diese Pflicht im § 5 des Sozialgesetzbuches V. Die Regelungen über die private Krankenversicherung finden Sie in dem § 193 VVG (Link) in Verbindung mit § 205 Abs. 6. (Link)

Versicherungspflichtgrenze
Die Versicherungspflichtgrenze bezeichnet die Größe des jährlichen Bruttoeinkommens eines Arbeitnehmers, bis zu dem er sich zwangsweise (versicherungspflichtig) in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern muss. Geregelt ist diese im Sozialgesetzbuch V. Die Anpassung erfolgt jährlich durch die Bundesregierung.

Im Jahr 2024 liegt die Grenze zur Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung bei 69.300 EUR Jahreseinkommen. Mehr Informationen und detaillierte Zahlen und Berechnungen finden Sie hier im Blogbeitrag.

Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Derzeit existieren zwei Versionen: das alte VVG, gültig für Verträge vor dem 31. 12. 2007, und das aktuelle VVG (neu), gültig ab 01. 01. 2008. Die Versicherer können derzeit selbst entscheiden, ob diese das neue Gesetz auch schon für den Bestand anwenden. Eine Verpflichtung gibt es erst ab 01. 01. 2009. Link zum Gesetzestext.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Vorsorgeuntersuchungen gibt es in der privaten Krankenversicherung die unterschiedlichsten Modelle. Neben Versicherern, die Vorsorgepauschalen (also feste Beträge alle x Jahre) zahlen, gibt es einige, die sich auf die „gesetzlich eingeführten Programme“ beschränken. Diese Formulierung bindet den PKV Versicherten an die Vorgaben des Gesetzgebers. Eine Verbesserung stellt der Zusatz „ohne Altersbeschränkungen“ dar. So kann eine Darmkrebsvorsorge eben nicht erst mit 40 Jahren, sondern auch früher genutzt werden.

Weiterhin ist die Vorsorge oder zuvor festgelegte Untersuchungen bei einigen Gesellschaften von der Selbstbeteiligung ausgenommen. Das stellt sicher das diese nicht aus „Angst vor dem allein zahlen müssen“ vernachlässigt wird.

Zu den Vorsorgeuntersuchungen gehören auch die U-Untersuchungen für Kinder.

Vorvertragliche Anzeigepflicht
Dies bezeichnet die Verpflichtung des Antragstellers, alle Fragen im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Regelungen dazu finden Sie im § 16 VVG (alt) oder § 19 VVG (neu). Bei Nichtbefolgen dieser Vorschriften drohen dem Versicherungsnehmer Rücktritt oder Kündigung durch den Versicherer.

W – Y

Wahltarife
Bei den sogenannten Wahltarifen der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um besondere Tarifmodelle. Diese sind in der Regel schwer miteinander vergleichbar, denn diese haben ähnlich er privaten Krankenversicherung unterschiedliche Modelle der Selbstbeteiligung, Hausarztbindungen oder sonstige Sanktionen.

Beachten Sie auch, dass diese Wahltarife eine Mindestlaufzeit von einem oder drei Jahren haben und vorher nicht gekündigt werden können. Mehr Informationen finden Sie im Artikel „Kündigung von GKV Wahltarifen.“

Wartezeiten
Es gibt allgemeine und besondere Wartezeiten. Die allgemeine beträgt 3, die besondere (bei Schwangerschaft und Zahnersatz) 8 Monate. In den Wartezeiten werden zwar Beiträge berechnet aber keine Leistungen erbracht. Genauere Informationen finden Sie hier.

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Zahnstaffel
Siehe auch Summenbegrenzungen.

Hier muss unterschieden werden zwischen Zahnstaffeln, welche in den ersten Jahren nach Vertragsabschluss gelten und denen die dauerhaft die Kosten begrenzen. Auch die Formulierung ist entscheidend. So achten Sie bitte darauf, ob hier von Erstattungs- oder Rechnungsbeträgen gesprochen wird. Bei einer 1.000 EUR Rechnung und einer Zahnstaffel bis 500 EUR im ersten Jahr werden bei der Formulierung „75 % Zahnersatz bis zum Rechnungsbetrag von 1.000 EUR gem. Zahnstaffel“ nur 375 EUR (75 % von 500 EUR) erstattet. Lautet die Formulierung aber „begrenzt auf 500 EUR Erstattungsbetrag, Erstattung gem. Tarif“, so werden hier 500 EUR erstattet. Also 75 % von 1.000 EUR, max. aber 500 EUR.

Achten Sie auch darauf, dass diese Zahnstaffeln nicht bei Unfällen greifen.

Zurückstellung (eines Antrages)
Hierbei handelt es sich nicht um eine generelle Ablehnung des Antrages, sondern um eine vorübergehende. Das bedeutet nichts anderes, als dass heute kein Versicherungsschutz angeboten werden kann, da entweder Befunde noch unklar sind, Kontrollen darüber hinaus ausstehen oder aber ein Unfall oder eine Erkrankung bisher nicht lange genug zurückliegt. Meist teilt der Versicherer auch die Frist mit, wann ein neuer Antrag gestellt werden kann.

Zusatzbeiträge in der GKV
Beitragsanteil in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieser wird bei Bedarf durch die gesetzliche Kasse erhoben und beträgt entweder pauschal max. 8 EUR monatlich oder aber 1 % des beitragspflichtigen Einkommens. Der Arbeitgeber zahlt hierauf keinen Arbeitgeberzuschuss. Gesetzliche Grundlagen: § 242 und § 257 Sozialgesetzbuch V) weitere Informationen hier im Blogbeitrag zum Zusatzbeitrag.

Zustimmung der versicherten Personen zur Kündigung
Sind mehr als eine Person versichert und möchte der Versicherungsnehmer das Vertragsverhältnis beenden, so ist die Zustimmung oder zumindest die Kenntnis der versicherten Personen zwingend erforderlich.
Diese Regelung dient dem Schutz der versicherten Personen, sonst würden diese vielleicht ohne ihr Wissen plötzlich ohne Versicherungsschutz da stehen.