Versicherungspflichtig und keiner bekommt es mit?

Wie meine treuen Leser wissen, bin ich immer an außergewöhnlichen Fällen interessiert und so kam ich heute eher durch Zufall auf folgenden Fall:

Ein angestellter Kunde ist in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert, da er versicherungsfrei ist und somit über der Jahresarbeitentgeldgrenze (JAEG) verdient. Sein Einkommen ändert sich in 2009 und 2010 nicht, aber die Grenze steigt (von 48.150 EUR über 48.600 EUR bis auf 49.950 EUR). Somit wird dieser Kunde versicherungspflichtig. Das Einkommen liegt unverändert bei 12 Gehältern bei 4.020 EUR p. Monat.

Richtig wäre nun, das zunächst gem. §5 SGB V Versicherungspflicht eintritt. Somit muss der Kunde in die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) zurück, es sei denn er nutzt die Befreiungsmöglichkeit gem. §8 SGB V. Diese ist jedoch an Fristen gebunden. Bei Eintreten der Versicherungspflicht zum 01. 01. 2009 bedeutet es also:

(2) Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

Somit endete diese Frist am 31. 03. 2009.

In diesem Fall stellt sich das “Problem” aber erst jetzt heraus, also mehr als 17 Monate nach Eintreten der Versicherungspflicht. Dazu ergibt sich folgende Situation:

1.) Kunde wäre ist ab dem 1. 1. 2009 versicherungspflichtig, also hat auch die GKV einen entsprechenden Anspruch auf Beitragszahlung

2.) Der Fehler liegt u.a. auch beim Arbeitgeber, dieser hätte den Arbeitnehmer versicherungspflichtig melden müssen

3.) Befreiungsoptionen sind abgelaufen, da die Frist mehr als deutlich überschritten wurde.

4.) es besteht ein laufender PKV Vertrag der auch mit einem Arbeitgeberzuschuss bezahlt wurde

Der Vertrag mit der Privaten Krankenversicherung besteht rechtskräftig und endet auch dann nicht automatisch, wenn Versicherungspflicht eintritt. Vielmehr regelt der §13 (3) MBKK die Möglichkeit zur Vertragsbeendigung.

(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen.

Das ist hier (mangels Kenntnis der Versicherungspflicht) nicht erfolgt. Daher kann der Vertrag mit der PKV nun erst jetzt beendet werden. Dazu regelt der §13 MBKK weiter:

Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu.

Ungeachtet dessen stehen der GKV die Beiträge zu und der Arbeitgeber muss den (falschen) Arbeitgeberzuschuss zur PKV korrigieren.

Das bedeutet in diesem Fall:

– Rückrechnung des zuviel gezahlten Arbeitgeberzuschusses

– Zahlung/ Abführung der GKV Beiträge (also Höchstbeitrag)

und das bedeutet hier für den Arbeitgeber ca. 2.500 EUR Nachzahlung, für den Versicherten aber knapp 5.000 EUR, da die Beiträge an die GKV in den Monaten neben der Privaten Krankenversicherung gezahlt werden müssen.

Und gibt es eine Lösung?

Nein, generell ist Versicherungspflicht eben Versicherungspflicht.

Eine Ausnahme bestände aber vielleicht dann, wenn es im November 2009 eine Vereinbarung zur Sonderzahlung gegeben hätte (also wie ein 13. Gehalt) und der Kunde damit in 2009 versicherungsfrei gewesen wäre und es in 2010 auch sein wird. Dabei könnte kann es theoretisch passiert sein passieren, dass erst jetzt aufgefallen ist, man habe die Sonderzahlung auf der Dezemberabrechnung 2009 vergessen. Dann muss dieses sofort korrigiert werden.

Passiert dieses nicht, so ist der Arbeitnehmer unverzüglich bei der GKV zum Beginn der Versicherungspflicht anzumelden.