Unangenehme Post von der PKV: “Hiermit erklären wir den Rücktritt” und was Sie dann tun sollten

Letzte Woche scheint die “Woche der Rücktritte” gewesen zu sein. Gleich drei Hilferufe von mir bis dahin unbekannten Kunden erreichten mich in der letzten Woche. Alle waren bei einem Unternehmen versichert und alle hatten das gleiche Problem. Bei der Antragstellung beantworteten alle die Gesundheitsfragen im Antrag, besorgten Arztatteste und bekamen den gewünschten Versicherungsschutz nur mit einem Zuschlag. Doch nun gab es einen sehr unerfreulichen Brief von dem Versicherer mit den drei Buchstaben aus Köln.

“Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen….” schrieb der Versicherer, “das wir vom Vertrag zurücktreten.”

Noch völlig aufgeregt von diesem Brief rief mich Mittwoch letzter Woche einer der Betroffenen an.

Ich habe nichts vergessen, alles was ich wusste habe ich denen auch geschrieben, versicherte er immer und immer wieder. Sogar eine Hausarztakte habe ich besorgt und dem Unternehmen geschickt. Das kann doch nicht wahr sein, jetzt soll ich knapp ein Jahr nach Vertragsbeginn ohne Versicherungsschutz dastehen?

Was war genau passiert?

Der Versicherte hatte im Juni 2010 einen Antrag auf Private Krankenversicherung gestellt und war mit dem Leistungsumfang soweit zufrieden. Wegen einiger Vorerkrankungen wie Allergie, einer Sportverletzung und einigen “Kleinigkeiten” hatte er einen so genannten “Risikozuschlag” bekommen und zahlte daher mehr als der gesunde Versicherte. Als nun aber durch einen neue Erkrankung Kosten entstehen sollten, forschte der Versicherer nach.

Diese “Nachforschung” steht dem Versicherer zweifelsfrei zu. Dieser muss im Sinne seiner Versicherten sogar überprüfen, ob für alle das gleiche Recht gilt und daher kontrollieren, ob die Antragsangaben auch richtig und vollständig sind.

Wann prüft der Versicherer denn die Angaben und wie?

Diese Prüfung kostet aber Geld, daher findet diese nicht pauschal statt, sondern wird meist durch eine Anfrage auf Kostenersattung oder das Einreichen von Rechnungen “in Gang gesetzt”. Dann werden Ärzte angeschrieben, Arztberichte angefordert und die Angaben mit denen im Antrag verglichen.

Ob der Versicherer eigenmächtig mit dieser Prüfung beginnen kann, oder die Anfrage zur Weiterleitung an den Versicherten schicken muss, hängt von der Art der Schweigepflichtsentbindung ab, die der Kunde im Antrag erteilt hat. Bei der oft verwendeten “Standardvariante” darf der Versicherer entsprechende Anfragen selbstständig durchführen. Der Vorteil liegt in der schnelleren Bearbeitung.

In der zweiten Variante (der neueren) muss das Unternehmen die Anfrage an den Versicherten zur Weiterleitung senden oder eine individuelle Entbindung für den Einzelfall anfordern. Erst nach dieser Zustimmung kann die Anfrage erfolgen. Der Vorteil ist die direkte Kontrolle, auch wenn es dadurch natürlich zu einer zeitlichen Verzögerung kommt und der Kunde etwas länger auf sein Geld warten muss.

Und wenn die Angaben dann nicht mit dem Antrag übereinstimmen- was dann?

Zunächst ist nicht jede Grippe, Vorsorgeuntersuchung oder Erkältung ein Rücktrittsgrund. Entscheidend für einen Rücktritt ist die Frage, wie das Unternehmen bei Kenntnis der Umstände den Antrag entschieden hätte. Bei vergessenen Erkältungen hätte man auch damals den Antrag (mit den richtigen Angaben) angenommen, daher löst dieses keinen pauschalen Rücktritt aus.

Handelt es sich um “leichtere Erkrankungen“, so bieten die Unternehmen mit dem Rücktritt gleich noch eine “rückwirkende Vertragsanpassung” an. Dabei handelt es sich um einen nachträglichen und rückwirkenden Risikozuschlag. Dieser wird dann ab Vertragsbeginn rückwirkend erhoben, so als wenn der Versicherer von Beginn an von den Krankheiten gewusst hätte. Eine Verpflichtung besteht dazu aber nicht.

Sind es dagegen “schwere Erkrankungen“, die auch damals schon zur Ablehnung geführt hätten, so wird es nur die Variante des Rücktritts geben.

Was ist, wenn die Angaben beim Arzt falsch sind?

Das passiert leider gar nicht allzu selten. In verschiedenen Arzt- und Krankenhausakten sind die Patienten schnell einmal deutlich kranker als diese jemals waren. Da tauchen dann plötzlich (Abrechnungs-)Diagnosen auf, die der Patient nie hatte und sich auch nicht einmal erinnern kann. Handelt es sich um einen Fehler des Arztes oder Krankenhauses, so lassen sich diese meist im direkten Gespräch mit den Beteiligten klären.

Manchmal sind aber auch die Versicherten selber schuld. Da brauchte der eine mal ein Attest um ein paar Tage “blau” zu machen, der nächste wollte nicht zur Bundeswehr und so wird aus einer kleinen “Verstimmung” mal eine ausgewachsene Depression. Auch die kurze Konsultation bei einer Prüfungssituation wird dann schon mal als eine Art Erschöpfungszustand diagnostiziert und wurde gemäß Akten natürlich auch so behandelt.

Hier sind schnelle Gespräche mit dem Arzt nötig und dieser muss es gegenüber der Versicherung schriftlich “aus der Welt räumen”. Tut dieser das nicht, so sieht es schlecht aus, denn was geschrieben steht, ist geschrieben.

Doch in unserem Fall war es etwas anders. Da war plötzlich eine Diagnose die der Kunde niemals hatte und wo dieser auch nicht zum Arzt gegangen sein konnte. Er war zu der Zeit schlichtweg im Ausland und ein Arztbesuch bei einem deutschen Arzt war unmöglich. Nach einer Klarstellung der Umstände bat der Sachbearbeiter den Kunden, doch eine Kopie der Arztakte zu besorgen, diese einzureichen und dann sähe man weiter. Gesagt getan, war dort zweifelsfrei eine Behandlungs”lücke” von einem Jahr- dem Auslandsjahr.

“Glück gehabt”, dachte sich der Kunde und atmete nach dem Telefonat mit der Versicherung auf. Leider etwas zu früh, denn im Anschluss fanden sich in den Arztakten nun noch einige, tatsächlich nicht angegebene Beschwerden und dazu Befunde, die der Versicherer gar nicht so gut fand. Daher wurde zwar der eine Rücktritt aufgrund falscher Angaben wieder zurückgenommen, der 2. aber berechtigt ausgesprochen.

Was kann der Versicherte nach einem Rücktritt tun?

Sie brauchen in jedem Fall neuen Versicherungsschutz. Dabei darf keine Lücke entstehen, da wir gemäß §193 VVG Versicherungspflicht in Deutschland haben. Wenn aufgrund der Vorgeschichte gar nichts mehr geht, so bleibt nur noch der Antrag auf Versicherung im Basistarif. In diesem muss der Kunde aufgenommen werden, von fast jedem Unternehmen. Fast? Ja, denn das Unternehmen welches den Rücktritt erklärt hat, braucht den Antrag auf Basistarif nicht annehmen.

Sie sollten aber in jedem Fall erst einmal versuchen bei dem Unternehmen einen Zuschlag zu verhandeln, ggf. kommt auch ein Ausschluss für eine einzelne Behandlung in Frage. Gelingt dieses nicht, so wenden Sie sich bitte an einen spezialisierten Berater und versuchen gemeinsam mit diesem eine Aufnahme bei einem anderen Privaten Krankenversicherer (PKV) zu erreichen. Bei laufenden Behandlungen oder gerade abgeschlossenen Behandlungen macht dieses meist aber wenig Sinn. Dennoch: Ein Versuch ist es wert, schlechter als der Basistarif kann es kaum werden.

Kann ich nicht zurück in die gesetzliche Krankenkasse nach dem Rücktritt?

So ohne weiteres geht das leider nicht. Ausnahmen sind hierbei natürlich Gründe, die zur Versicherungspflicht führen. In den meisten Fällen tritt diese aber nur bis zum 55. Lebensjahr ein. Dazu muss entweder das Gehalt unter die Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) fallen, oder Arbeitslosigkeit eintreten. Das zu “konstruieren” ist aber nicht so einfach wie es scheint und will wohl durchdacht sein.

Für Personen die nur sehr knapp über der Grenze lagen, lässt sich dieses aber manchmal sehr einfach realisieren. Stichwort Direktversicherung.

Fazit:

1.) Nach einem Rücktritt des Versicherers bewahren Sie zunächst bitte Ruhe und suchen sich fachlichen Rat.

2.) Fordern Sie bei dem Versicherer eine Kopie aller Unterlagen, des Antrages und der Arztberichte an.

3.) Sprechen Sie mit allen Behandlern und kontrollieren Sie die Angaben in den Attesten

4.) Gemeinsam mit einem Spezialisten finden Sie sicher eine passende Lösung