UPDATE: BGH Urteil zum KT bei Wiedereingliederung
Ein nicht sehr häufig, aber doch immer wieder auftretender Streitpunkt in der privaten Krankentagegeldversicherung ist die Frage der 100-prozentigen Arbeitsunfähigkeit. Warum es hier zu Streit kommt, und welche Vorgaben zu erfüllen sind damit eine Leistungspflicht aus der privaten Krankentagegeldversicherung bestimmt, schauen wir uns in diesem Beitrag einmal näher an.
Die Grundlage für eine Leistung aus einer privaten Krankentagegeldversicherung sind die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT). diese Bedingungen regeln die Rechte und Pflichten bei der Beteiligten, also des Versicherten wie auch des Versicherers. In dem Paragraph 1 der Bedingungen finden wir unter anderem folgende Regelung:
“(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen.”
Voraussetzung um also überhaupt eine Leistung zu bekommen ist die Tatsache, dass die berufliche Tätigkeit nicht ausgeübt werden kann, der Versicherte also „arbeitsunfähig“ ist. Diese Arbeitsunfähigkeit muss nicht nur bestehen, sondern sie muss auch ärztlich festgestellt werden. Nur so ist es dem Versicherer möglich zu beurteilen, ob der Kunde tatsächlich auch nach medizinischen Vorgaben seine berufliche Tätigkeit nicht ausüben kann und nicht nur „dieses allein so einschätzt“. Im weiteren Verlauf des Paragraphen 1 heißt es dann aber noch ergänzend:
“(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.”
Die wichtigen Punkte in diesem Punkt 3 des Paragraphen 1 habe ich einmal etwas hervorgehoben. Dabei sind einige Worte besonders wichtig, denn zunächst muss der Zustand der Arbeitsunfähigkeit nur „vorübergehend“ bestehen. In der Praxis bedeutet das, es muss eine Besserung zu erwarten sein und der Zustand darf nicht dauerhaft sein. Würde ein Dauerzustand eintreten, so wäre unter Umständen die Voraussetzungen zur Berufsunfähigkeit und nicht mehr zur Arbeitsunfähigkeit erfüllt. Die Abgrenzung dieser Begriff ist sehr schwierig, und führte in der Vergangenheit immer wieder zu gerichtlichen Auseinandersetzungen. (Gesetze & Urteile)
Eine weitere Voraussetzung welche in jedem Fall erfüllt sein muss ist die Tatsache, dass der Beruf oder eine andere Erwerbstätigkeit auch tatsächlich nicht ausgeführt wird. Gerade bei Selbstständigen oder Geschäftsführer von GmbHs ist es in der Praxis höchst schwierig zu beurteilen. Auch der Besuch des Büros und die Durchsicht der Post oder das geben von Anweisungen an Mitarbeiter kann schon eine berufliche Tätigkeit darstellen, wenn diese einen wertschöpfenden Charakter hat. Hierzu finden Sie im Downloadbereich einige Urteile und Erklärungen. Doch viel wichtiger als diese beiden Punkte ist noch ein anderer Teil der Formulierung des Abschnittes 3. Die Bedingungen regeln ganz klar und eindeutig, dass eine Tätigkeit „in keiner Weise“ ausgeübt werden kann.Wäre diese Vorgabe bei Angestellten oftmals noch recht einfach zu erfüllen ist, denn diese haben in der Regel auch nicht die Veranlassung krankgeschrieben zu sein und dann dennoch in die Firma zu fahren, ist es bei Selbstständigen und Freiberufler mehr als kompliziert. Bei einem Angestellten schließt sich die Arbeit während der Krankschreibung meistens schon deshalb aus, weil der Arbeitgeber (aus Gründen) den Arbeitnehmer nicht in der Firma sehen will, wenn er denn krankgeschrieben ist. Aber auch hier gilt als Beispiel: ein Außendienstmitarbeiter welcher im Verkauf tätig ist darf auch während seiner Krankschreibung in keinem Fall zum Beispiel Kunden anrufen oder Termine für die kommende Woche vereinbaren. Dieses entspräche einer Ausführung seiner beruflichen Tätigkeit und würde (wenn es denn bekannt ist) zu einer Einstellung des Krankentagegeldes führen. (Krankschreibung bei Teilarbeitsfähigkeit- Urteil OLG Koblenz)
Wie ist es in der gesetzlichen Krankenkasse?
Für die gesetzlich krankenversicherte Kunden finden sich die Regelungen für das Krankengeld in dem Sozialgesetzbuch 5. Der Arzt kann neben einer hundertprozentigen Krankschreibung eine teilweise Krankschreibung vornehmen. Dieses passiert häufig dann, wenn der Heilungsprozess etwas weiter fortgeschritten ist und der Kunde teilweise wieder arbeiten kann.
§ 44 SGB V Krankengeld
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
Viele von ihnen werden den Begriff „Hamburger Modell“ schon einmal gehört haben. Nach einer längeren Krankschreibung versucht der Arzt den Patienten „wieder langsam an die Arbeit heranzuführen“ und verordnet somit eine stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Hier wird zunächst mit einer kleineren (im Sinne von wenigen Stunden) Tätigkeit begonnen und dann auf die normale Arbeitstätigkeit gesteigert. So kann es durchaus sein das der Kunde die 1. Wochen nur 4 h am Tag, die nächsten Wochen 6 h am Tag und dann wieder voll arbeiten gehen kann. Mit diesem Modell die Belastung des Arbeitnehmers getestet und entschieden wann und ob diese wieder voll einsatzfähig ist.
Bei der Vereinbarung eines solchen Modells muss der Arbeitgeber natürlich einverstanden sein und es müssen betrieblich die Möglichkeiten gegeben sein den Arbeitnehmer „in Teilzeit“ zu beschäftigen. Ist dies der Fall, so werden die Leistungen für den Fall der teilweiser Arbeitsunfähigkeit entsprechend den erreichten und absolvierten Stunden aufgeteilt und sowohl der Arbeitgeber als auch die gesetzliche Krankenkasse erbringen eine entsprechende Leistung.
Gibt es eine Teil Arbeitsunfähigkeit der privaten Krankenversicherung auch?
Eine generelle Regelung für eine Leistungserbringung bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit gibt es in der privaten Krankenversicherung nicht. Wie oben bereits beschrieben existiert in den Bedingungen nur eine entsprechende Regelung für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der der Kunde seiner beruflichen Tätigkeit in keiner Weise nachgehen kann. Einige Versicherer haben nun jedoch in ihre Bedingungen entsprechende Regelungen eingearbeitet, welche auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit eine (meist gestaffelte) Leistung vorsehen. Eine solche Regelung finden wir zum Beispiel dem Krankentagegeld der AXA, denn dort heißt es:
(3) Der Versicherer leistet auch anteilig bei Teil-Arbeitsunfähigkeit.
Teil-Arbeitsunfähigkeit liegt vor,
a) wenn im unmittelbaren Anschluss an eine mindestens 14-tägige vollständige Arbeitsunfähigkeit gem. § 1 Abs. (3) MB/KT 2009 die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund wieder teilweise aufgenommen wird bzw. werden kann und
b) solange die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit noch mindestens 50% beträgt.
(4) Bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit wird höchstens für 6 Wochen geleistet. Der Krankentagegeldanspruch richtet sich nach dem ärztlich bescheinigten Grad der teilweisen Arbeitsunfähigkeit und wird anteilig ausgezahlt.
Eine solche Regelung hilft dem Versicherten mit einer anteiligen Zahlung. Jedoch sind hier die zwingenden Voraussetzungen zu beachten, wonach mindestens 14 Tage vorher eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden haben muss und es keine Unterbrechungen gegeben haben darf.ein anderes Unternehmen, die Mannheimer Krankenversicherung hat in ihren Bedingungen folgende Regelung:
3. Nimmt die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens zwölfwöchiger Dauer ihre berufliche Tätigkeit nur teilweise wieder auf, zahlt der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld in der ersten und zweiten Woche zu 75 %, in der dritten und vierten Woche zu 50 %, solange die versicherte Person nach medizinischem Befund zu mehr als 50 % arbeitsunfähig ist.
Die Voraussetzung hier ist jedoch wesentlich schwerer zu erfüllen und richtet sich vor allem an sehr schwere und langwierigere Erkrankungen. Bei der Berücksichtigung der 12 wöchigen Dauer ist jedoch auch die Zeit zu berücksichtigen, welche der Arbeitgeber den Lohn weitergezahlt hat (also die 1. 6 Wochen der Krankschreibung). Zu dem bereits oben angesprochenen „Hamburger Modell“ also der so genannten Wiedereingliederung hat auch die Hallesche Krankenversicherung eine entsprechende Regelung in ihren Bedingungen. Schauen wir uns also als letztes Beispiel auch die Hallesche mit den Tarifbedingungen zum Tarif KT einmal genauer an:
2 In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 leistet der Versicherer auch bei Teilarbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben für bis zu acht Wochen. Diese Leistung wird nur für Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die beim Versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und stationäre Behandlung besteht. Eine Wiedereingliederung in das Erwerbsleben liegt vor,
– wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und
– solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50%, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, besteht. Das vom Arbeitgeber gezahlte Entgelt wird auf das Krankentagegeld angerechnet.
Hierbei ist jedoch, anders als bei den anderen beiden Beispielen ausdrücklich nur von Arbeitnehmern die Rede. Daher betreffen diese Regelungen auch nur Krankentagegelder welche nach 6 Wochen (KT 43) oder später beginnen. Die ersten. 6 Wochen der bestehenden Arbeitsunfähigkeit bei Arbeitnehmern Zeit der Arbeitgeber im Rahmen der Lohnfortzahlung.
Fazit:
In den Fragen der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit oder einer damit zusammenhängenden Wiedereingliederung in das Arbeitsleben sind die Leistungen der gesetzlichen-und privaten Krankenversicherung unterschiedlich gelöst. Dies betrifft nicht nur ein Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit, sondern auch Regelungen zur Zahlung des Krankentagegeldes bei einem Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik oder bei Kuren. Dabei ist jedoch zu beachten, dass hierbei eine Leistung des gesetzlichen Rentenversicherungsträgers (so vorhanden) infrage kommen kann und zunächst immer zu prüfen ist. Das entscheidende, was sie als Versicherte jedoch wissen müssen ist: wenn sie nicht 100%ig arbeitsunfähig sind, so besteht generell erst einmal (bis auf wenige Ausnahmen) kein Leistungsanspruch aus der privaten Krankentagegeldversicherung. Eine solche Absicherung ist nur bei wenigen Unternehmen und dann auch mit entsprechenden Einschränkungen (siehe oben angeführte Beispiel und Auszüge aus den Versicherungsbedingungen) möglich. In diesem speziellen Fall kann die Regelung der gesetzlichen Krankenkasse vorteilhafter sein und in einigen Fällen Leistungen erbringen, die in der privaten Krankenversicherung so nicht erbracht werden können dann die Bedingungen es nicht zulassen.
Bevor Sie sich also für einen Versicherer, einen Tarif und den entsprechenden Leistungsumfang entscheiden, informieren Sie sich ausführlich über die Voraussetzungen und die unterschiedlichen Modalitäten in der privaten-und gesetzlichen Krankenversicherung. Erst wenn Sie die Unterschiede kennen, verstanden haben und sich bewusst für oder gegen ein System, eine Gesellschaft, oder einen Tarif entschieden haben können Sie eine fundierte und für sich begründete Entscheidung treffen. beachten Sie jedoch bitte auch, dass in der gesetzlichen Krankenkasse für viele Arbeitnehmer ein unzureichender Schutz im Falle der Arbeitsunfähigkeit besteht. Der Höchstsatz des Krankentagegeldes (etwas mehr als 80 € am Tag) richtet sich nach der Höhe der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenkasse und führt bei Arbeitnehmern über der Beitragsbemessungsgrenze zu einer Lücke in der Absicherung. Das kann im Falle einer langen Arbeitsunfähigkeit dazu führen, dass finanzielle Probleme auftreten weil zu wenig Geld zur Deckung der laufenden Kosten vorhanden ist. Eine solche Lücke kann durch den Abschluss einer privaten Krankentagegeldversicherung (auch wenn sie weiterhin in der gesetzlichen Krankenkasse voll versichert bleiben) ausgeglichen werden.
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