Risikozuschläge bei Tarifwechsel innerhalb der eigenen Privaten Krankenversicherung (PKV)

Bei meinem Lesen der Beiträge auf  frag-einen-anwalt, staunte ich nicht schlecht. Am besten der Nutzer hätte hier seine 55 EUR sinnvoller investiert, denn die Antwort ist falsch, zumindest unvollständig. Leider kann das der Fragende nicht wissen, deswegen hofft er ja auf kompetente Antwort. Doch im Einzelnen:

Ein Nutzer hat ein Problem beim Wechsel innerhalb seiner privaten Krankenversicherung. Dazu stellt er folgende Frage:

Dabei ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme. Der Versicherer des Kunden möchte nach dem Tarifwechsel zunächst einen Zuschlag für drei Erkrankungen. Zwei dieser Erkrankungen lassen sich mit Befundberichten widerlegen, eine bleibt jedoch. Dennoch möchte der Versicherer den Zuschlag hier nicht reduzieren.

Der Anwalt nimmt sich des Problems an und erstellt eine Antwort im Rahmen seiner Kenntnisse. Diese scheinen im Versicherungsrecht jedoch nu bedingt vorhanden zu sein, wie sonst sind die Antworten zu verstehen?

Wie funktioniert ein Tarifwechsel und erfolgt dabei eine Risikoprüfung?

Grundsätzlich ist ein Wechsel innerhalb der eigenen Gesellschaft oftmals von Vorteil und sollte immer dann geprüft werden, wenn der bisherige Versicherungsschutz aufgrund der veränderten Ansprüche oder wie hier, wegen extremer Beitragssteigerungen, erforderlich ist. Aufgrund der Tatsache, dass der Kunde ein Bestandskunde ist, findet der Tarifwechsel nach den Vorgaben des §204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) statt. Den genauen Ablauf und die Modalitäten habe ich in meinem Blogbeitrag zum Tarifwechsel nach 204 VVG bereits beschrieben.

Doch was antwortet der Anwalt hier?

Der Risikozuschlag bei Tarifwechsel erscheint nach Ihrer Schilderung rechtswidrig. Vom Versicherungsvertragsgesetz sind Zuschläge beim Tarifwechsel innerhalb eines Anbieters verboten.

Diese Aussage ist so schlichtweg Unsinn. Liest man im §204 nach, so ergeben sich dort klare Regelungen zu dem Tarifwechsel und der Risikoprüfung. Dem Versicherer ist es natürlich auch bei Wechsel eines Bestandskunden gestattet, eine Risikoprüfung durchzuführen und somit auf das neue (nach Vertragsabschluss hinzugekommene )Risiko, neue Krankheiten oder Gebrechen etc., zu reagieren. Um sein (falsches) Argument zu untermauern, bezieht sich der  Rechts”Experte” auf ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes (Az. 8 C 42/09 BVerwG). Dieses erging im Jahre 2010 gegen die Allianz Private Krankenversicherung (APKV) und beschäftigte sich mit einem so genannten Tarifstrukturzuschlag,. Dabei handelte es sich um einen pauschalisierten Zuschlag für alle Altkunden, welche in die neuen Aktimed Tarife wechseln wollten. Dieser Zuschlag ist jedoch etwas ganz anderes, als das was der Fragesteller hier als Problem aufführt.

Schade das der Anwalt hier nicht nachgelesen hat. Zahlreiche Kommentare und Erklärungen beschäftigen sich hier mit dem Urteil und erklären dieses im Detail.

Darf der Versicherer dann hier doch einen Zuschlag nehmen?

Ja, darf er. Warum? Weil der Kunde schreibt, er Wechsel von seinem bisherigen Tarif (750 EUR Selbstbeteiligung) in einen leistungsschwächeren Kompakttarif (450 ERU SB). Auch wenn der Tarif insgesamt leistungsschwächer ist, weil er in einigen Leistungsbereichen zum Beispiel weniger Leistungen bietet, so stellt die verringerte Selbstbeteiligung eine Leistungsverbesserung dar. Musste der alte Tarif erst dann leisten, wenn mehr als 750 EUR pro Jahr an Kosten anfielen, so lösen jetzt schon Kosten größer 450 EUR eine Leistungspflicht aus. Daher ist für diese Mehrleistungen eine Risikoprüfung erforderlich. Nach einer solchen Prüfung ist sowohl eine neue Wartezeit, als auch ein Risikozuschlag für die Mehrleistungen möglich.

Die Aussage des Anwaltes in dem Beratungsforum hatte folgendes Fazit (Zitat)

Fazit:
Wenn der Kunde eines privaten Krankenversicherers in einen anderen Tarif des gleichen Anbieters wechselt, IN DEM DIE LEISTUNGEN NICHT HÖHER ODER UMFASSENDER/UMFANGREICHER SIND ALS IN DEM URSPRÜNGLICHEN TARIF, darf das Versicherungsunternehmen keinen Zuschlag für neu hinzugekommene Risiken kassieren.

Sie brauchen also bei einem Wechsel innerhalb eines Versicherungsunternehmen also keine neuen Risikozuschläge in Kauf nehmen.

Einerseits zitiert er also richtig und bezieht sich auf die Tarife, die leistungsschwächer sind (und demnach keinen Zuschlag erfordern), gibt aber dann einen völlig falschen Tatschlag. Der Kunde wird nun loslaufen und sich bei seinem Versicherer beschweren, denn der Anwalt hat ja was gesagt (was falsch ist).

Kann ich den Zuschlag auch verhindern?

In diesem Fall ergeben sich zwei Ansätze. Zum einen stellt sich die Frage, warum sich der Zuschlag nicht verändert hat, nachdem dem Unternehmen bekannt war, das nur noch eine von den drei Erkrankungen relevant ist. Dieses sollte der Kunde und (s)ein (spezialisierter) Berater zunächst einmal klären.

Weiterhin sieht der Gesetzgeber aber auch hier eine Wahlmöglichkeit des Kunden vor. Auch diese regelt der oben zitierte Paragraph 204 VVG. Dieser enthält im Anschluss an die obige Regelung folgenden Satz:

der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart;

Anstatt also einen Zuschlag zu zahlen, verzichtet der Kunde einfach auf die kleinere Selbstbeteiligung, die so genannte Mehrleistung. Dadurch spart dieser dann den Beitrag, den der neue Tarif eben aufgrund anderer Leistungsreduzierungen oder einer anderen Kalkulation weniger kostet und hat aber dennoch keinen Zuschlag zu zahlen. Im konkreten Fall bedeutet dieses, dass auch weiterhin eine Selbstbeteiligung von 750 EUR pro Jahr besteht und nicht- wie bei den anderen Kunden des Tarifs- 450 EUR. Nur so lässt sich ein Zuschlag verhindern, der aufgrund der Meinung des Versicherers nötig ist.

Es gibt noch einen anderen Weg zu prüfen, ob der Zuschlag angemessen ist. Warum stellt nicht ein Berater eine neue Voranfrage, die am besten anonym sein sollte? Hier wird zu sehen sein, wie der Versicherer das Risiko heute bewertet. Ggf. überlegt dieser sich dann noch einmal, die Risikoentscheidung mit dem Zuschlag anzupassen und auch einen Tarifwechsel mit kleinem oder gar ohne Zuschlag zu ermöglichen. Dieses hängt natürlich auch vom Gesamtzustand ab, also auch alle anderen gesundheitlichen Beschwerden und Beeinträchtigungen spielen dabei eine Rolle.

Mein Fazit:

Schön ist es, dass es solche Plattformen wie “frag-einen-anwalt” gibt. Nur weil man aber ein Jurastudium abgeschlossen hat und eine Zulassung als Anwalt hat, deshalb ist man noch lange kein Experte für Versicherungsfragen. Eine Alternative bietet zum Beispiel das Portal “frag-einen.com“. Hier können Sie direkte Fragen auch an Steuerbrater, Anwälte, Ärzte aber eben auch an Versicherungsexperten stellen, die keine Anwälte aber vom Fach sind.

Dem Kunden hier sei also geraten, sich an einen spezialisierten Berater zu wenden, der soll eine Voranfrage zur Risikoeinschätzung bei der eigenen Gesellschaft vornehmen, dann den Thronwechsel begleiten und die Entscheidungen des Versicherers kritisch hinterfragen und erklären.