Ratgeber Geld vom 28. 01. 2012 – Falschaussagen und Halbwahrheiten zur „bösen Privaten Krankenversicherung (PKV)”

Es ist wie so oft. Ein Fernsehsender oder eine Zeitschrift sucht einen Artikelaufhänger. Natürich muss er reißerisch sein, ein bisschen auf die Tränendrüse drücken und vorallem, es muss einen bösen Buben geben. Diesen hat die Sendung Ratgeber Geld, ausgestrahlt am 28. 01. 2012 vom Bayrischen Rundfunk, nun in der Privaten Krankenversicherung gefunden. Die Continentale Krankenversicherung in Dortmund soll der Bösewicht sein und so ist in der Rückschau der Sendung auch die ganze Halbwahrheit nachzulesen.

In dem Artikel geht es sogleich um mehr als halbwahre Aussagen, nämlich falsch. So geht es mit Aussagen wie:

„Die private Krankenversicherung ködert Neueinsteiger mit günstigen Tarifen und im Alter kann es dann richtig teuer werden. Wenn man soweit überhaupt kommt – denn kerngesund muss man sein um reinzukommen in die Private, wehe dem, der nicht jede Vorerkrankung angibt, der fliegt ganz schnell wieder raus.“

Komisch, hätte man richtig recherchiert, wären wohl ganz andere Ergebnisse zu Tage gekommen, die passen aber kaum zum reißerischen Beitrag. Natürlich finden wir im Bereich der Privaten Krankenversicherung Anbieter, welche nicht seriös kalkulieren oder kalkuliert haben. Gar zweisteige Beitragsanpassungen sind keine Seltenheit, wenn die Kalkulation nicht passt. Doch wer glaubt auch, er spare in der PKV 300 EUR und mehr gegenüber einem gesetzlich Versicherten, habe dann noch mehr Leistungen und beitragsstabil, ja das soll es dann auch noch sein. Das ist das Modell einen klassischen Perpetuum Mobile, das gibt‘s leider auch in der PKV nicht.

Ob man nun kerngesund sein muss, das mag auch einmal in Frage gestellt werden. Vorerkrankungen sind bis zu einem gewissen Grad grundsätzlich kein Problem und werden durch die Vereinbarung von Risikozuschlägen ausgeglichen. Im Bereich der Zusatzversicherungen sind auch Leistungsausschlüsse möglich. Die Höhe des Zuschlages ist natürlich davon abhängig, was der Versicherte tatsächlich hat und wie sich dieses auf die Kalkulation gegenüber einem gesunden Kunden auswirkt. Das ist aber genau das Prinzip der Privaten Krankenversicherung.

Anzugeben sind all die Vorerkrankungen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in Schriftform fragt, so steht es im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welches die Grundlage aller Verträge bildet. Wer diese Angaben wissentlich oder gar vorsätzlich falsch macht, der muss auch mit den Folgen leben. Diese können nachträgliche Zuschläge, Rücktritte oder auch Ausschlüsse sein.

Dieses ist auch bei dem Fall von Sonja S. geschehen. Die Frage nach den Vorerkrankungen wurde mit nein beantwortet, obwohl es anscheinend einige Behandlungen gegeben hat. Damit ist der Vertrag einfach unter falschen Voraussetzungen zu Stande gekommen.

„Sonja S. musste beim Versicherungsantrag Gesundheitsfragen ausfüllen, das übernahm ihr Vertreter für sie. Vorerkrankungen erachtete er wohl als nicht so wichtig oder ließ sie gar unter den Tisch fallen.“

Leider lässt der Beitrag offen, ob es sich um einen Vertreter der Continentalen, einen Mehrfachagenten oder einen Makler  (Unterschiede zwischen den Beratertypen) gehandelt hat. Bei den beiden erstgenannten wäre zu beweisen, was die Kundin dem Vertreter tatsächlich gesagt hat. Die Kenntnis des Vertreters ist mit der Kenntnis der Gesellschaft gleichzusetzen. Ist also nachweisbar, das die Kundin zum Beispiel per Mail den Versicherungsvertreter von allen Erkrankungen informiert hat, dieser diese aber nicht eingetragen hat, so wäre ein Anwalt hier der richtige Ansprechpartner um den Rücktritt zu prüfen.

Dennoch sei jedem geraten, die Gesundheitsfragen genau zu lesen und im Detail zu beantworten. Nur so lassen sich solche Nichtangaben korrigieren oder vermeiden. Verantwortlich für den Antrag und die Angaben ist (auch) der Kunde, nur der kennt seine Krankengeschichte.

Weitere Beiträge zur vorvertraglichen Anzeigepflicht finden Sie im Blog.

Nachdem nun von Sonja S. Rechnungen eingereicht worden sind, sei die Continentale ohne Rückfrage zurückgetreten, ärgert sich die Versicherte im ARD Beitrag. Das passiert aber auch deshalb, weil der Gesetzgeber sehr enge Fristen dafür vorgesehen hat und sich die Versicherer daran halten müssen. Das bedeutet aber nicht, das im Nachhinein darüber nicht noch einmal zu sprechen sein wird.

„dass die Untersuchungen eben nicht so evident waren, dass sie anzugeben gewesen wären.“

Im Antrag der Continentalen steht folgende Frage, „Fanden in den letzten 3 Jahren Untersuchungen oder Behandlungen statt? Wenn ja, welche, wann, wegen welcher Beschwerden, was wurde festgestellt (auch Pflegebedürftigkeit und Schwangerschaft), wer kann Auskunft geben? “

Dabei ist es unerheblich, wie „evident“ die Untersuchung war. Die Frage ist eindeutig, die Antwort auch. Untersuchungen sind anzugeben, wenn danach gefragt wurde. Welche Behandlungen und Untersuchungen hier nicht angegeben wurde, schreibt der ARD Ratgeber Geld nicht, nur das der böse Versicherer zurückgetreten ist. Auch die Aussage des Anwaltes Tobias Platzen aus München sind eher bedingt verwertbar. Er antwortet im Beitrag:

„(…) da der Arzt befragt wurde, hier eine Stellungnahme abgegeben hat und hieraus sich ergeben hat, dass die Untersuchungen eben nicht so evident waren, dass sie anzugeben gewesen wären.”

Nicht der Arzt beurteilt was anzugeben ist und was nicht, sondern der Versicherer entscheidet was er von den Antworten als risikoerheblich einschätzt. Eine Erkältung udn einen dementsprechende Untersuchung ist daher auch anzugeben, auch wenn diese risikounerheblich sein wird, meistens zumindest. Jemand der über das Jahr verteilt aber oft an Schnupfen leidet, der kann durchaus ein höheres Risiko darstellen als ein gesunder Kunde.

Doch noch unsinniger werden die Aussagen etwas weiter im Text. Dort geht es um eine eventuelle Datenspeicherung innerhalb des PKV Verbandes, also dem Verband der privaten Krankenversicherungen. Erst schreibt der Autor bei der ARD:

„denn durch die Vertragskündigung ist sie gebrandmarkt, weil sich die Gesellschaften über den Verband der privaten Krankenversicherer gegenseitig informieren.“

Entweder man weiss es tatsächlich nicht besser, dann wäre eine genaue Recherche vor Erscheinen des Beitrages angemessen gewesen. Eine solche Datenspeicherung existiert in der Privaten Krankenversicherung schlichtweg nicht. Auch dann nicht, wenn man einen Versicherungsmakler (hier Hermann Prassl aus Rottach-Egern) zitiert und der den gleichen Unsinn erzählt. Er soll laut Beitrag gesagt haben:

“Praktisch alle Daten, die über einen Versicherungsantrag gestellt werden, werden dort erfasst und nötigenfalls auch untereinander ausgetauscht, dass das erlaubt ist, unterschreibt bereits jeder Versicherungsnehmer mit seinem Antrag.”

Wenn das Zitat so tatsächlich richtig ist und der Kollege die Aussage so getroffen hat, so ist es nicht wahr und eher peinlich für den Berufsstand des Maklers. In der Lebensversicherung gibt es eine solche Datenspeicherung in abgewandelter Form. Wir sprechen dabei von der so genannten Sonderwagnisdatei. Diese wurde bei dem Gesamtverband der Versicherungswirtschaft (GDV) geführt und kann vom Versicherungsnehmer eingesehen werden. Auch eine Auslagerung an einen externen Anbieter ändert hier an der Verfahrensweise nichts.

Was der Antragsteller unterschrieb, war eine Datenschutzerklärung im Antrag. Bleiben wir beim Fall von Sonja S. und schauen und einmal diese Erklärung im Antrag der Continentalen an. Dort heißt es:

„Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Ver- sicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und / oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an an- dere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen.“

Hatte Frau S. nun zum Beispiel in ihrem Antrag angegeben, das Sie vorher bei einem anderen Versicherer versichert war, oder ein anderes Unternehmen einen Antrag bereits abgelehnt hat, so wird der neue Versicherer bei Antragsstellung und/ oder später bei der Prüfung einer Anzeigepflichtverletzung diese anschreiben können. Dieses passiert bei begründetem Verdacht, zum Beispiel wenn Diagnosen auftauchen, welche nicht bekannt waren, aber medizinisch gesehen vielleicht schon länger bestehen könnten. Eine solche Prüfung ist normal und wer seine Angaben richtig gemacht hat, hat auch nichts zu befürchten. Wird ein Antrag aber abgelehnt oder kündigt ein Unternehmen, so gibt es schlichtweg keine Datensammlung oder ähnliches. Die Angaben erhalten Sie Versicherer durch den Antrag und die Fragen darin.

Nun dürfte man erwarten, das so viele Fehler (Anzeigepflicht, Datenspeicherung, Informationen zur Antragstellung) eigentlich ausreichen sollten. Leider schafft es Reinhard Weber (ARD) doch noch, auch die Informationen zum Basistarif falsch zu beschreiben. Schaut man in die Bedingungen zum Basistarif der Privaten Krankenversicherung, so ist bei den Leistungen zur ambulanten Versorgung folgendes zu lesen:

„1. Ärztliche Behandlung
(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistun- gen einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen und Schutz- impfungen durch Vertragsärzte, die für die vertragsärztliche Versorgung im Bundesmantelvertrag–Ärzte/Ersatzkassen bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab und den Richtlinien des Gemeinsamen Bun- desausschusses festgelegt sind. Aufwendungen für neue Unter- suchungs- und Behandlungsmethoden sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese in die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen hat.“

Diesmal ist aber nicht die Continentale die böse Versicherung, nein es ist die Gothaer. Dabei geht es um die Versorgung durch einen Arzt, welcher nicht in der gesetzlichen Krankenkasse zugelassen ist, ein so genannter Arzt ohne Kassenzulassung. Dieser wurde vom Versicherer nicht bezahlt. Doch genau das steht oben in den Bedingungen. Der Basistarif (BT) orientiert sich nach dem Willen des Gesetzgebers klar und deutlich an den Bedingungen der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und deren Leistungsumfang. Daher sind Klauseln wie „wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlung“ ebenso enthalten, wie der Hinweis, nur Vertragsärzte zu leisten logisch und erklärbar. Auch wenn sich die ARD jetzt damit rühmt, das nach einer „wunderwirkenden Medienanfrage“ nun eine freiwillige Nacherstattung erfolgte, es bleibt für alle Versicherten bei den Regelungen die festgeschrieben sind.

Wenn Sie also, warum auch immer, im Basistarif versichert sind, machen Sie sich unbedingt vertraut mit den Bedingungen. Einige Versicherer geben ihren Versicherten spezielle Karten und Unterlagen für den Arzt an die Hand, damit eine Abrechnung auch genau so erfolgt, wie vorgesehen. Der Arzt mit Kassenzulassung muss Sie übrigens behandeln, das ganze auch zu den Sätzen des Basistarifs, der Privatarzt muss das nicht.

An diesem Bericht des ARD Ratgeber Geld sieht man sehr deutlich- medienwirksame Beiträge haben ein Ziel- Zuschauer mit Geschichten vor den Fernseher zu bekommen. Der Wahrheit müssen diese wohl nicht entsprechen, wie sonst können bei einer Recherche so viele Fehler passieren?

Das aber auch Anwälte offensichtlich manchmal nicht wirklich verstehen, was die da so an Ratschlägen von sich geben, das zeigte mein letzter Beitrag zu dem Rat eines Anwaltes auf „frag-einen-anwalt“. Hier der Blogbeitrag dazu: Risikozuschläge bei Tarifwechsel innerhalb der eigenen Privaten Krankenversicherung (PKV)