Psychotherapie und die Private Krankenversicherung

Ist eine abgebrochene Therapie besser für einen Antrag im Vergleich zur beendeten?

Die “Psychotherapie und die Private Krankenversicherung (PKV)” ist auch heute noch ein schwieriges Thema. Zwar ist nicht jede Behandlung, wie vor einigen Jahren noch, generell ein rotes Tuch für die Versicherer, dennoch wird die Antragstellung schwerer.

Kunden mit einer solchen Behandlung in der Krankengeschichte werden nicht selten ohne weitere Prüfung abgelehnt. Dabei betrifft es viele Themengebiete bei absolvierten Behandlungen.

• Krankschreibungen aufgrund von Prüfungsangst/ Stress vor Prüfungen
• Mobbing am Arbeitsplatz und daraus resultierende psychische Diagnosen (F Ziffern nach ICD-10)
• Behandlungen nach traumatischen Erlebnissen
• Behandlungen nach Trauerfall
• psychosomatische Beschwerden

Doch nicht jede Behandlung welche Abgabepflichtige im Antrag ist, führt auch zu einer Ablehnung. Leider herrscht weiter die Meinung vor, man können keinen Antrag stellen, wenn in den letzten fünf oder zehn Jahren eine psychotherapeutische oder psychosomatische Therapie stattgefunden hat. Dem ist nicht so.

Dennoch müssen hier weitere Punkte bedacht und besprochen werden und nur mit anonymen Voranfragen und Ausschreibungen sind hier sinnvolle Annahmeentscheidungen zu bekommen.

Auch wenn einige Gesellschaften mittlerweile die Antragsfragen geändert haben und somit ihre Abfragezeiträume von teilweise 10 auf 5 oder gar 3 Jahre reduziert haben, immer noch ist eine durchgeführte Behandlung erklärungsbedürftig und bedarf einen qualifizierten Berater.

Psychotherapie und die Private Krankenversicherung – warum wird oft abgelehnt?

Der Grund der Ablehnung bei den meisten Unternehmen ist gar nicht die Therapie selbst und deren Kosten, sondern das “Drum-Herum”. Gerade bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen liegen hier zum Teil deutlich höhere Kostenrisiken in der Diagnostik, als in der Behandlung selbst. Um das zu verdeutlichen, hier ein Beispiel aus dem eigenen Kundenkreis:

Ein Rechtsanwalt mit eigener Kanzlei leidet seit einigen Monaten unter Kopfschmerzen, Magenbeschwerden und Unwohlsein. Nachdem er es mit den üblichen Hausmitteln allein versucht zu beheben, geht er nach 3 Wochen zu seinem Hausarzt und bittet um eine Untersuchung und Abklärung. Dieser beginnt mit der üblichen Untersuchung, nimmt Blut ab und beginnt mit einer weiterführenden Diagnostik. Nach weiteren 3 Wochen ergibt sich immer noch kein organischer Befund, aber auch keine Änderung der Beschwerden. Es werden wegen der Bauschmerzen ein MRT (Magnetresonaztomographie) des Bauches angeordnet, verbunden mit der Gabe seinen Kontrastmittels und im weiteren Verlauf noch ein CT (Computertomogramm). Auch diese bringen nur unauffällige Befunde und keine Änderung der Beschwerden. Nach weiteren Untersuchungen und Blutabnahmen vermutet der Arzt eine Überlastung durch den Aufbau der eigenen Kanzlei der letzten Jahre und der starken Arbeitsbelastung und schlägt eine begleitende Psychotherapie vor. Diese soll zunächst auf 20 Sitzungen begrenzt sein.

Die Kosten: 

Für die Untersuchungen beim Hausarzt sind insgesamt über 6 Wochen knappe 450 EUR entstanden, dazu etwa 350 EUR für Labore und die Erstellung von Blutwerten. Das MRT und CT schlugen insgesamt mit knappen 900 EUR zu buche. Die Psychotherapiekosten betrugen pro Sitzung knappe 100 EUR (max. also 2.000 EUR für die geplanten Sitzungen).

Nach den ersten 5 Sitzungen beendete der Kunde seine Therapie, da er nun “wisse mit sich umzugehen und erkenne, wo seine Grenzen sind”. Er teile sich seine Zeit besser ein, kann abends besser abschalten und brauchte einfach nur mal “ein paar Tipps”, wie er selber sagt.

Die Gesamtkosten lagen also hier bei 2.200 EUR. Für einen privaten Krankenversicherer doch gar keine so großen Summen, sollte man meinen.

Doch warum lehnen dann die meisten Unternehmen solche Kunden dennoch schnell ab?

Der Grund ist das “individuelle Risiko”. Kunden die schon einmal eine solche Therapie gemacht haben oder psychosomatische Beschwerden haben, neigen aus versicherungsmedizinischer Sicht oft dazu, dieses auch wieder einmal in Anspruch zu nehmen. In meinem geschilderten Fall war es nach 2 Jahren so.

Der damals nicht versicherte Kunden war durch den Weggang einer Mitarbeiterin der Kanzlei nun plötzlich in alte Muster zurückgefallen. Nur waren es diesmal nicht die Magenschmerzen, sondern er bekam undefinierbare rote Flecken auf der Haut. Auch hier erfolgte weitere Abklärung und umfangreiche Diagnostik und eine anschließende, diesmal aber 25 Sitzungen lange, Therapie zur Bewältigung von Stress. Im Nachhinein betrachtet hat der Versicherer mit der damaligen Ablehnung genau das richtige getan, er hat in seinem Kundenbestand Leistungen vermieden, indem er “erhöhte Risiken” nicht aufgenommen hat.

Gibt es Unterschiede bei unterschiedlichen Ursachen der Therapie?

Ja, ganz deutliche sogar. Nimmt ein Antragsteller die Hilfe von Psychologen oder Psychotherapeuten in Anspruch, weil sich ein extremes Ereignis in seinem Leben zugetragen hat, so ist die Bewertung aus Sicht der Versicherung meist deutlich positiver. Wer also nach einer Scheidung, nach dem Tod naher Angehöriger oder gar als Opfer einer Gewaltstraftat den Weg zum Psychologen gesucht hat, der hat genau das richtige getan. Nicht das Verkriechen und das “ach ich komm schon damit zurecht”, sondern der Weg sich professionelle Hilfe zu holen wird hier seitens der Risikoprüfer als positives Signal bewertet.

Daher kann man vereinfach sagen: Von außen plötzlich kommende Ereignisse sind durchaus versicherbar, die anderen meist nicht oder nur nach Ablauf sehr großer Zeiträume.

Psychotherapie und die Private Krankenversicherung – Abbruch einer Therapie besser als Nutzung aller genehmigten Sitzungen?

Auch das ist eine Frage, die nicht pauschal zu beantworten ist. Ein Risikoprüfer sieht es zum Beispiel so:

Wird ein Kunde von seinem Arzt zu einer Psychotherapie geschickt, weil gerade die Mutter gestorben war und beendet dieser die Therapie schon nach 4, der angedachten 15 Sitzungen weil er nun damit umgehen kann und weiss, das und wie es weitergeht, so sehe ich das durchaus positiv in meiner Prüfung. Der Kunde hat gesehen und gelernt, dass er mit solchen Ereignissen umgehen kann und muss und sich entschieden keine weitere Hilfe mehr in Anspruch zu nehmen. Auch Kunden die “nur mal ausprobieren wollten” ob es was bringt, sich dann aber schnell entscheiden “das ist nichts für mich”, versichern wir durchaus.

Auch Antragsteller, die während des Studiums und aus Angst vor einer Prüfung oder dergleichen solche Hilfe in Anspruch genommen haben, betrachten viele Unternehmen nicht von Vornherein als “nicht versicherbar”. Diese Ereignisse sind erklärbar und vorallem nachvollziehbar und daher durchaus versicherbar.

Aber es gibt hinsichtlich des Abbruches auch andere Fälle. So vertreten andere Risikoexperten der Privaten Krankenversicherung die Ansicht, das ein Anbruch auch negativ zu werten sei. Wenn jemand sich nicht behandeln lassen will und die Beschwerden danach nicht besser sind, dann entstehen hier Kosten für den Versicherer. Daher ist bei abgeschlossener oder abgebrochener Therapie immer genau zu schauen, welche Kriterien hier eine Rolle spielten.

Psychotherapie und die Private Krankenversicherung – Was kann ich als Antragsteller nun tun?

Bevor Sie sich mit der Frage beschäftigen, wer nun 3, 5 oder 10 Jahre fragt und wo Sie einen Antrag stellen können, lesen Sie bitte den Leitfaden und beschäftigen sich mit den Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung. Es ist keinesfalls sinnvoll sich für ein Unternehmen zu entscheiden, nur weil es nur einen Zeitraum von 3 oder 5 Jahren abfragt.

Oft sind zudem auch die anderen Antragsfragen so gestellt, dass auch hier psychische oder psychosomatische Diagnosen abgabepflichtig sein können, auch wenn nicht explizit nach eines Therapie gefragt wurde.

Besorgen Sie sich aber vor Antragstellung und vor jedweder Voranfrage folgende Unterlagen:

• Diagnose und ggf. Aufstellung der Beschwerden und Befunde des Arztes
• Anfrage zur Kostenübernahme an die Krankenkasse oder bisherige PKV
• ausführlicher Bericht des Therapeuten
• ausführliche, eigene Schilderung der Beschwerden
• Dauer und Anzahl der Sitzungen, Abstände zwischen Gesprächen
• eigene Schilderung von Verlauf, verschiedenen und eingenommenen Medikamenten
• eigene Maßnahmen zur Vermeidung zukünftig (Stressabbau, Jobwechsel, Sport, Familie etc.)

Dazu bitte auch mit erklären, wie die Behandlung aus Ihrer Sicht gelaufen ist, was mit den Beschwerden passiert und und (falls erfolgt) warum die Behandlung nicht beendet wurde.

Mit diesen Unterlagen und Befunden können Sie sich dann einen einen spezialisierten Berater wenden. Dieser wird jedoch keinen Antrag stellen, sondern im Rahmen von Voranfragen bzw. einer Ausschreibung das Risiko einschätzen lassen und es mit Ihnen besprechen.

Am Ende werden Sie gemeinsam klären, was der passende Weg ist. Eine Psychotherapie und die Private Krankenversicherung gehen durchaus gut zusammen, und bedeutet nicht zwingend eine Ablehnung.

Natürlich gibt es Diagnosen und laufende Therapien mit Medikamentengabe, welche zu einer Ablehnung führen und auch nicht versicherbar sind. Viele andere Diagnosen sind jedoch lösbar und versicherbar. Dabei spielt es eine entscheidende Rolle, wie die Therapie lief, welche Medikamente genommen wurden, wie lange und in welchen Abständen behandelt wurde und vieles mehr.

Bei Beamten steht zudem noch die Option der Öffnungsaktion auf der Liste. Ob dieses sinnvoll ist oder ein Abwarten die bessere Wahl, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Berater klären.