Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – warum billig nicht gut sein kann

Wer sich privat versichert hat oder das tun möchte, der sollte dringend die Bedingungen lesen und verstehen. Heute aus der Reihe “Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche” Krankenversicherung. Hier ist der Versicherer weder böse noch gemein, er tut einfach nur das, was vereinbart war. Der Kunde hat sich 2008, mit damals 48 Jahren durch irgendwen zur PKV bequatschen lassen. Das lasse ich jetzt einmal so stehen, da ich weder Hintergründe kenne, noch den Beratungsverlauf. Klar ist, Bedingungen hat damals anscheinend niemand gelesen. Auch bei Umstellungen der Tarife scheint niemand so richtig gelesen zu haben, oder zumindest die entsprechenden Passagen nicht.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche

Heute landete dieser Kunde, nach einer Erkrankung und damit einer Amputation des Unterschenkels bei mir im LiveChat. (Was das ist und warum ich hier kostenfrei helfe, das habe ich Ihnen bereits hier aufgeschrieben). Dabei geht es, neben allen medizinischen Problemen, auch um finanzielle.

Nun ist aber das Kind in den Brunnen gefallen. Warum? Schauen Sie einmal hier:

Schauen wir uns das Problem einmal genauer an, also das finanzielle Problem. Der Kunde benötigt nach der Amputation eine prophetische Versorgung. Kann sich jeder noch so vorstellen, aber haben oder hatten Sie eine Vorstellung, was eine solche Unterschenkelprothese kostet?

In unserem Fall liegt ein Kostenvoranschlag vor und dieser listet einen Preis von 10.000 € für die Prothese auf.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – was ist denn nun versichert?

10.000 € Kosten und davon sollen nur 3.500 € erstattet werden? Also nur 35%?

Nein, das stimmt so natürlich nicht. Sorry für den Sarkasmus, aber es ist WENIGER. Schauen wir dazu erst einmal in die Bedingungen des Tarifs. Nur wer das Kleingedruckte liest, versteht was zwischen den beiden Vertragspartnern vereinbart wurde. Dort in den Tarifbedingungen (Für alle Kenner, verlinkt sind hier die Unisex Bedingungen, da ich die alten Bisex TB nicht mehr auf der Seite habe, ändert aber nichts an der Sache) heisst es also:

1.9 Hilfsmittel  Es besteht Versicherungsschutz für folgende Hilfsmittel:

Hier steht also, klar, deutlich und bei Vertragsabschluss vereinbart.

Lieber Kunde, wir bieten Versicherungsschutz bei Prothesen im Unterschenkel bis zum Rechnungsbetrag von 3.500 €.

Das ist nicht versteckt, nicht gemein, sondern einfach der Schutz, der damals abgeschlossen wurde. Diese Leistungen wurden gekauft und auch bezahlt. Auch die Hallesche hätte, mit anderen Tarifen, höhenwertigen Schutz angeboten und der wäre damals auch wählbar gewesen. Klar, mit einer höheren Prämie natürlich, wenn mehr versichert sein soll. Dort (in den Bedingungen des Tarifes NK zum Beispiel, stünde dann “Erstattet werden 100% der Aufwendungen.”, also in unserem Fall etwa dreimal so viel. Ändert nun aber nix und das war es auch noch nicht mit den schlechten Nachrichten, tut mir leid.

Was hier leider wieder nicht gelesen wurde, war der Rest des Schreibens der Hallesche. Hier steht nämlich nicht: “wir erstatten 3.500 €”, sondern hier steht, wir erstatten bis zu einem Rechnungsbetrag von 3.500 € bei Prothesen im Unterschenkel. Zwei Absätze weiter unten steht dann dazu ergänzend:

Schauen wir also nochmal gesammelt auf die vorliegenden Daten.

Klingt bitter? Ist es auch. Auf der anderen Seite muss hier gesagt werden: “Es wäre damals besser gegangen”. Ob nun der “Wann brauche ich schon eine Prothese”-Gedanke eine Rolle spielte, oder es um eine günstige(re) Prämie bei Abschluss ging, das kann ich nicht sagen. Steht mir auch nicht zu zu beurteilen, warum jemand seinen Schutz so ausgewählt hat.

Der bessere Schutz hätte damals auch ca. 150 € mehr monatlichen Beitrag gekostet und damit natürlich nicht nur die Prothesen verbessert, sondern noch ganz viele andere Leistungen. Ich kann nicht beantworten, was konkret für diese schlechtere Leistung an Prämie gespart wurde. Heute spielt das auch keine Rolle mehr, denn nur mit einer Option wäre das noch zu ändern. Bei dem Alter des Kunden ist aber auch diese nicht mehr vorhanden.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – aber der Versicherer kann doch aus Kulanz….?

Klar ist aber auch, der Versicherer kann hier nichts tun. Er kann, darf und sollte auch aus Kulanz nicht, mehr zahlen. Wenn ich einen Liter Milch kaufe und den bezahle, bekomme ich auch nicht zwei, drei oder anderthalb Liter. Leistungen sind kalkuliert und müssen (vom Versicherer und damit von allen Versicherten im Kollektiv) gemeinsam getragen werden.

Daher ist hier eine höhere Erstattung aus Kulanz nicht möglich. Leider rechnete unser Versicherter hier schon mit 3.500 EU und nun sind es nochmals fast 900 € weniger, weil es eben so geregelt und nur so versichert ist.

Genau aus solchen Gründen lesen meine Kunden in der PKV Beratung den Leitfaden, lesen mit mir zusammen Bedingungen und das seitenweise.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – wichtig ist, was nicht versichert ist

Bunte Prospekte, blumige Aussagen und Versprechen, das können alle gut selbst. Viel wichtiger, und das ist der eigentliche Grund für Beratung durch Spezialisten, sind Ausschlüsse und Einschränkungen. Es geht primär darum zu verstehen und zu akzeptieren, was ein Tarif beschränkt, ausschließt oder einschränkt.

Wann und unter welchen Voraussetzungen werden welche Leistungen erbracht?

Interessant war dann noch die Frage am Ende des Gespräches.

Natürlich geht das nicht. Würden Sie als Versicherer heute das “brennende Haus” gegen Feuer versichern? Auch wenn einige Unternehmen gerade im Bereich Zahnersatz solchen Unsinn am Markt anbieten und verkaufen, dass ist keine Versicherung. Es ist ein Kredit.

In diesem Fall ist die Aussage klar. Mit über 60 Jahren, mit >13 Jahren bei einem Versicherer, mit einer überstandenen Amputation und Vorerkrankungen? Never, ever. Klar ist hier keine Versicherung bereit,  zu dem bestehenden Risiko sich noch ein weiteres einzukaufen. Warum auch? Bei Erneuerung der Prothese kommen dann weitere Kosten dazu. Reparaturen und Verschleiß sind auch nahezu planbar. Es ist schlichtweg nicht mehr zu lösen.

Und so leid es mir tut, so wurde auch hier aus einer “ich mache es mal günstiger, was soll mir schon passieren?” oder auch nur einer unüberlegten Entscheidung, eine lebensentscheidende.

Wenn Sie sich weiter über das Thema Prothesen informieren wollen, schauen Sie einmal bei den Herstellern vorbei. So zeigt zum Beispiel Otto Bock hier und in der Ausstellung in Berlin, was heute technisch so möglich ist. HIER zu OTTO BOCK

Was sollten Sie jetzt tun?

Es weiß niemand, wann und ob er einmal krank wird, einmal Prothesen oder andere Versorgung braucht. Sollten Sie sich damals nicht mit dem Thema beschäftigt haben und den Tarif “einfach so ausgewählt haben”, dann schauen Sie sich den nochmals an.

Was zahlt Ihr Tarif für die Versorgung in so einem Fall? Was zahlt meine gesetzliche Krankenkasse eigentlich?

Sollten Sie diese Frage nicht beantworten können, dann lassen Sie sich beraten, oder schreiben mir eine kurze Mail. Ihnen alles Gute und… hoffentlich brauchen Sie nie eine solche Prothese. Und, falls doch… dann eine gute und eine hohe Erstattung!

Mehr Preis- und Kostenbeispiele von Sachen, die einem hoffentlich nie passieren, finden Sie hier im Blog unter dem Tag #waskoststeigentlich

Lösung in den Unisextarifen

Einen Hinweis möchte ich nicht unerwähnt lassen. In den neuen Bedingungen der UNISEX Welt ist diese Beschränkung wie hier so nicht enthalten. Also der Hallesche .PRIMO Tarif ab 2012 bietet bei den Hilfsmitteln folgende Formulierung.

1.9.1 Hilfsmittelbegriff

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Mittel sowie Körperersatzstücke) in Standardausführung (einfache Ausführung),

– die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), – die zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind (z.B. Blutdruckmessgeräte), – die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebenserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beatmungsgeräte). Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem Tarif erforderlich ist.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen.

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Hier finden wir nun keine Begrenzung auf Beträge wie die 3.500 €, wohl aber auf die “einfache Ausführung”, mit der sich ein anderer Versicherer (hier die Continentale) schon einmal vor Gericht beschäftigen musste.