Schon in der Vergangenheit habe ich über Erlebnisse und Abläufe im Makleralltag geschrieben und da immer einmal wieder die Frage kommt, wann der nächste Beitrag hierzu kommt, bitte sehr. Anscheinend mögen viele die Berichte aus dem Tagesgeschäft im Makleralltag. Ältere Beiträge finden sich unter dem Hashtag #Makleralltag hier im Blog.
Heute geht es um einen „Fall“, bei dem sich eigene Wahrnehmung und die des Arztes nicht nur unterscheiden, sondern auch zwischendurch der Eindruck entstand, der Versicherer würfelt hier seine Einschätzungen. Es geht mir jedoch keineswegs darum, hier einen bestimmten Versicherer zu erwähnen, das kann bei allen passieren und daher nenne ich diesen hier auch nicht. Sicher werden einige Kollegen den erkennen, das ist aber nicht das Ziel, denn sonst bin ich dort sehr zufrieden. Doch schauen wir uns die Geschichte von vorn an.
Makleralltag – Erklärungen und Wissensvermittlung zuerst
Zunächst einmal begann es, wie immer, mit einer Anfrage zur privaten Krankenversicherung und interessanterweise mit einem Interessenten, der beruflich erst mal die gleiche Tätigkeit hat. Wie ich auch, er ist jedoch angestellt bei einem Versicherungsmakler in einem Großkonzern. Doch nicht nur ich predige die Spezialisierung, auch Kunden und Kollegen sehen das so. Gerade die private Krankenversicherung und das Personenversicherungsgeschäft allgemein ist nicht sein Hauptgeschäft und so suchte er sich hier qualifizierte Hilfe. Demzufolge begann es wie bei jedem anderen Kunden auch mit der Beratung zur privaten Krankenversicherung. Den Ablauf habe ich hier auf der PKV Beratungsseite erklärt.
Nachdem wir mit ersten Gesprächen so weit waren und parallel schon einmal die Patientenquittung bei der gesetzlichen Krankenkasse angefordert haben, begannen wir zunächst mit der Aufarbeitung der Gesundheitshistorie und damit der sorgfältigen Vorbereitung für einen späteren Antrag.
Makleralltag – Eigen- vs. Fremdwahrnehmung
Vor einiger Zeit war der Kunde bei einem Hersteller von Sportartikeln, und dieser bot unter anderem eine KI-gestützte Laufanalyse an. Klingt fancy, ist es bestimmt auch, kann ich bei meinem mangelnden Sportinteresse aber nicht beurteilen. Hier wurde geäußert: „Sie könnten einen Fersensporn haben“ und vielleicht „lassen Sie sich einmal Einlagen verschreiben“.
Daraufhin begab sich unser Antragsteller zu einem Allgemeinmediziner, es ist zwar schon einige Zeit her, aber schließlich verordnete dieser auch entsprechende Einlagen, um bei geplantem Sport mehr Komfort zu schaffen. Jetzt könnte man darüber diskutieren, ob es nicht sinnvoller gewesen wäre, diese beiden Einlagen einfach alleine zu bezahlen. Aber es war es nun einmal so und der Arztbesuch war schon vor über einem Jahr und in der Patientenquittung fand sie später auch die Abrechnungsdiagnose Q66.6.
Leider lässt sich hier nicht erkennen (das können andere Krankenkassen besser), ob es sich um eine Verdachtsdiagnose (V), eine gesicherte Diagnose (G) oder einen Ausschluss (A) handelt.
Jetzt gab es also zwei Punkte, die zu lösen sind. Einmal hatte die Laufanalyse ergeben, es könnte auch ein Fersensporn sein, der fand sich so dann auch in der Angabe des Kunden bei der Risikovoranfrage. Zur Erinnerung, die Frage bei dem Versicherer lautete.
Werden oder wurden Sie in den letzten 3 Jahren von einem Arzt, Heilpraktiker oder anderen Therapeuten in den folgenden Bereichen behandelt, beraten oder untersucht? Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 3 Jahren Krankheiten (auch wenn Sie nicht behandelt wurden), Unfallfolgen oder Beschwerden in den folgenden Bereichen?
Kniegelenke, Hüftgelenke, Schultern oder Bewegungsapparat (z. B. Arthrose, Knorpel-/Meniskus-/Bänderschaden, Muskel-/Sehnenriss)?
Aus Kundensicht richtig und vorsichtig ausgefüllt, wobei zu diskutieren wäre, ob sich der Mitarbeiter bei einer Laufanalyse an Diagnosen versuchen sollte und ob dieser „Heilbehandler oder anderer Therapeut“ überhaupt sein kann.
Makleralltag – erste Ergebnisse der Risikovoranfragen
Klar haben wir damit gerechnet, dass die Einschätzungen ganz unterschiedliche sein können und so war auch alles dabei.
| Versicherer | erste Risikoeinschätzung |
|---|---|
| A | versichern wir mit Zuschlag 12 % (hier in etwa 82 €) und einem Leistungsausschluss für Einlagen |
| B | Versichern wir mit einem Zuschlag für den „Kalkaneussporn“ in Höhe von (insgesamt) 124,45 € mtl. Der Achromatischer Nävus und Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung sind ohne Befund und führen zu keinem Zuschlag |
| C | Zuschlag in Höhe von 5 % (ca. 30 €) wegen Einlagenversorgung erforderlich, kein Zuschlag Zahn oder Krankengeld |
Das ist einmal eine Ansage. Rechnen wir mal für die nächsten 10 Jahre (nur) hoch, so bedeuten die Einschätzungen einen Risikozuschlag zwischen 3.600 € (C) bis zu 14.884 € (B) und Anbieter A liegt in der Mitte.
Nun ist es nicht unüblich, mit weiteren Attesten und Berichten Einschätzungen nochmals überdenken zu lassen. So bedarf es ein Revidieren der Diagnosen. In der Patientenquittung fanden sich auch nicht der Fersensporn, sondern nur der Arzttermin beim Allgemeinmediziner und die Q66.6. Nach weiteren Kontakten mit der Praxis wurde unserem Kunden folgendes Attest ausgestellt.
Oh, es war wohl eine Diagnose nur zur Abrechnung? Ein Schelm, wer Böses dabei denkt, aber mit dem Attest geht es nun weiter in die Nachverhandlungen, welche sich etwas ziehen. Am Ende bleiben zwei Entscheidungen, Annahme ohne Zuschlag, aber mit einem Ausschluss Einlagen (der später aufgrund anderer geschäftlicher Kontakte des Kunden nicht vereinbart werden sollte) und einer Annahme ohne Zuschlag bei Versicherer B, welcher sich als der bevorzugte herausstellen sollte.
Es gingen einige Wochen ins Land, bis es zu einer finalen Antragstellung und Entscheidung kam, denn schließlich bieten alle Tarife Vor- UND Nachteile und diese sind gegeneinander abzuwägen. Nachdem jetzt klar war, es sollte Versicherer B werden, wurde der Antrag eingereicht. Natürlich wurde der Arztbesuch angegeben, auch das Attest lag bei, so dass die Diagnose bereits direkt widerlegt wurde. Der Versicherer sah diese natürlich durch die eingereichte Patientenquittung.
Makleralltag – diskutieren, (ver-)handeln, nacharbeiten
Einige Tage später erhielt ich eine E-Mail „Nachbearbeitung“. Das ist nicht ungewöhnlich und passiert immer dann, wenn ein Kreuz im Antrag vergessen wurde oder es eine Abweichung gibt oder etwas nicht ganz vollständig oder klar angegeben ist, ich öffnete die E-Mail also und staunte nicht schlecht.
Erst dachte ich an einen Fehler, denn die zweite Diagnose stand nirgendwo, nicht einmal in der Patientenquittung und die Bewertung des herausgeschnittenen und histologisch unauffälligen Muttermal war auch schon zuvor ohne Zuschlag gewesen. Es kann sich also nur um einen Fehler handeln. Also: E-Mail geschrieben und gewartet.
Nach meinem Hinweis, dass es doch schon in der Voranfrage stand und dort auch keinen Zuschlag gab, wies man mich darauf hin, dass es keine Verbindung zur Voranfrage gab. Klar, war auch richtig, denn dort hatten wir erst den Fersensporn und nicht das Attest des Arztes. Nachdem die Mitarbeiterin nun die „Verbindung“ hergestellt hat, sollte es ja unkompliziert sein, dachte ich. Tja, zu früh gefreut.
Neuer Tag, neue Nachbearbeitung. Freudig gelaunt erwartete ich die Annahme, kam aber nicht, sondern eine neue Nachbearbeitung. Jedoch sollte es doch wieder einen Risikozuschlag für den Kalkaneussporn geben, jetzt dann 118,29 €, was aber an einer anderen SB Stufe lag, sonst wäre der gleich gewesen.
Bitte was? Das hatten wir doch schon und sollte jetzt auch keinen Zuschlag mehr geben, gab es doch auch direkt in der ersten Nachbearbeitung ebenfalls nicht. Nach einigen Telefonaten, E-Mails und Eskalationen über Maklerbetreuer, Gruppenleiter und mehr, dann ein klärendes Telefonat mit der Vorgesetzten der Prüferin.
„Wir möchten unseren Kunden nur schützen vor einer Anzeigepflichtverletzung und wenn er einen Fersensporn hat, dann muss er den auch angeben.“
Ja, muss er und natürlich wird er es auch tun, falls er denn einen hätte. Hat er aber nicht und wurde auch nie diagnostiziert und auch nicht in der Akte vermerkt, ist auch nicht in der Patientenquittung und selbst die Erkrankungen des Fußes waren nur ein Verdacht. Also … er hat nix!
Makleralltag – Stunden Telefonat, zig E-Mails und am Ende die positive Entscheidung
Dieses Beispiel zeigt jetzt einmal mehr, wie wichtig eine passende und richtige Aufarbeitung ist, wie unterschiedlich Prüfer Risiken einschätzen können und auch, wie wichtig ein Blick in die Patientenquittung ist. Speziell zu diesem Thema lesen Sie gern einmal den Beitrag „Patientenquittung – soll ich oder soll ich nicht?“, denn ich teile die Auffassung einiger Vermittler nicht, dass es besser ist, diese nicht einzuholen.
Was wäre, wenn es in einigen Jahren doch Einlagen gibt, der Fuß schmerzt, der Rücken „einen Knacks hat“ und der Versicherer dann nachschauen möchte, was in den Unterlagen stand? Dann ist die Praxis (für ein Attest) vielleicht gar nicht mehr zu erreichen, längst altersbedingt geschlossen oder verkauft?
Potenzielle Probleme lösen wir VOR Policierung und keinesfalls erst später.
Heute bliebe, wenn es nicht so ausfällt wie gewünscht, immer noch der Verbleib in der GKV. Bei einem Rücktritt des Versicherers sieht das dann schon ganz anders aus.
Es ist nicht „schnell mal ein Antrag gestellt.“
Mir geht es darum, einen langfristigen Schutz zu besorgen, einen, der sicher ist und dauerhaft Bestand hat, aber auf der anderen Seite auch nicht zu viel oder unnötige Zuschläge zu zahlen. Und ja, auch Einlagen oder Erkrankungen der Füße können teuer werden. Eine OP eines Halux vagus oder eines Fersensporns kostet Geld, danach Heilmittel wie Physio- oder Ergotherapie und daher ist in den meisten Fällen und wenn die Diagnose wirklich steht, auch ein Zuschlag berechtigt und wichtig. In meinem Beitrag „wer versichert mich denn ohne Zuschlag“ finden Sie noch mehr Informationen zum Thema.
Hier ist einmal gut zu erkennen, wie groß der Aufwand dann am Ende doch sein kann und warum es sich lohnt für das Richtige hier „zu kämpfen“. Das zeigt vielleicht am Ende auch, warum Makler nicht einfach nur so tausende Euro Provisionen „nachgeworfen bekommen“. In einer Honorarberatung wäre dieses im Übrigen auch auf Zeitbasis zu bezahlen, die ist aber aus anderen Gründen in der PKV Vermittlung nicht zu empfehlen.