(LUH) “Warum es trotz Zuzahlung besser ist, gesetzlich versichert zu sein”
so titelt die Zeitschrift Stern in Ihrer aktuellen Ausgabe. Auf dem Titelbild schaut und eine fröhlich lachende Familien mit zwei Kindern an. Doch wie kommt es zu dieser Headline? Wie kommt es das so eindeutig eine vermeintliche Empfehlung für ein System ausgesprochen wird?
Plötzlich soll es mit dem Gesundheitsfond doch gar nicht so schlimm sein? Der Fond den der stern in seiner Ausgabe 41/2008 noch als “großen Pfusch” betitelt hatte?
Der Artikel beginnt ab Seite 22 mit einer Reihe von Beispielen und Fällen wo Leistungen verweigert wurden. Klar, so ist (Durchschnitts-) Journalismus. Irgendwie auf die Tränendrüse drücken, ohne tatsächliche Hintergründe ausführlich zu erläutern. Das will ja auch keiner lesen und schließlich soll die Zeitung ja verkauft werden.
Da werden nun Fälle von einem Aufstehrollstuhl von einem Koma Patienten aufgeführt. Kosten- rund 10.000 EUR. Die gesetzliche Krankenkasse eines anderen Patienten habe den problemlos gezahlt, die (böse) private nicht. Die AXA habe geantwortet: “Dieser Rollstuhl ist nicht in unserem Hilfsmittelverzeichnis in den vertraglichen Bedingungen aufgeführt.”
Danach folgen Fälle die sich mit der Nichtzahlung einer Stimmbandoperation oder dem Aufenthalt in einer Klinik zur Behandlung der Diabetisfolgen. Auch der Fall von Frau Hofmann, welche nach einem Hörsturz so genannte “Cochlear-Ohrimplantate” bekommen sollte ist sicher nicht zufällig gewählt. Die Private Krankenversicherung (Alte Oldenburger) lehnte diese Kosten zunächst ab. Die Kosten für die 50.000 EUR teure OP wolle man nicht zahlen, es handelt sich um “eine Operation hoher Kosten mit fraglichem Erfolg”.
Im Verlauf des Artikels wird, wie im Titel, eine klare Empfehlung “bleiben Sie in der GKV” deutlich. Dabei ist dieses meines Erachtens weder so pauschal zu sagen, noch sollte so für das eine oder andere System geworben werden. Genau so wenig sind solche Werbeaussagen wie “Patient erster Klasse für 59 EUR” sinnig.
Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile. Auch wenn viele Berater “pro PKV” beraten, denn das ist ihr Job, gehört zu einer guten und ausgewogenen Beratung auch mal der Hinweis das eine oder andere eben nicht zu tun, vielleicht in der GKV zu bleiben und diese mit einer Zusatzversicherung zu ergänzen.
Doch zurück zu den aufgeführten Fällen. Einer der Hauptgründe für Leistungsablehnungen sind nicht versicherte Leistungsbausteine. Hierbei ist (so wie bei der AXA der Aufstehrollstuhl” nicht in den Bedingungen genannt. Da die Formulierung der Hilfsmittel abschließend ist/ hier war, sind die nicht genannten Hilfsmittel eben auch nicht versichert. Der Gegensatz dazu ist ein so genannter “offener Hilfsmittelkatalog“.
Dieser nennt nicht spezielle Hilfsmittel und zählt diese abschließend auf, sondern ist offen formuliert um auch zukünftige Hilfsmittel einzuschließen. Aber auch das ist nicht ohne Risiko. Offene Formulierungen schaffen auf der einen Seite mehr Sicherheit, denn “es ist ja alles drin”, auf der anderen Seite sind diese auch für den Versicherer schwerer zu kalkulieren und führen unter Umständen zu schnelleren Beitragsanpassungen in den Tarifen. Auch ist wichtig zu wissen: Einige der offenen Kataloge beschränken die Leistungen dann auf “mittlere Preislage” oder “einfache Ausführungen” was zu Streit und Diskussionen führen kann.
Ein weiterer Streitpunkt der Leistungen ist oftmals die so genannte Medizinische Notwenigkeit. Hier ist die entscheidende Frage für jede Leistung, ob die geplante Behandlung/ der geplante Eingriff medizinisch notwenig ist. Dabei ist die individuelle Situation zu berücksichtigen und eine sorgfältige Prüfung vorzunehmen.
Durchaus richtig stellt der Stern in seinem Artikel fest “Kein Mythos: Gefährliche Überversorgung”. Viele Ärzte behandeln und diagnostizieren bei Privatpatienten vielleicht mehr als medizinisch erforderlich. Das führt zu Streit. Warum auf der anderen Seite im Artikel die strenge Prüfung der Leistungen durch die Versicherer dann wieder scharf kritisiert wird, ist nicht ganz nachvollziehbar.
Was das aber bedeutet und welche Folgen aus laxer oder strenger Prüfung entstehen können lesen Sie in der nächsten Woche im Teil II zu dem Artikel.
Den zweiten Teil lesen Sie hier: “Kommentar zum Stern Artikel Teil II“
Hier sehen Sie bereist an sehr wenigen Beispielen wie wichtig eine solide und umfangreiche Auswahl ist. Es ist unmöglich mit einer kurzen Beratung und/ oder einem 3 seitigen Vergleich in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Wechsel und seine so langfristige Entscheidung brauchen ZEIT, eine ausgewogene BERATUNG, das verstehen von VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN und auch die Einsicht das “eine PKV nicht immer alles zahlt”.
(UM)
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