Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein “dafür oder dagegen” und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.
In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:
„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“
Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.
Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.
Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.
Doch wie kommt es zu der Ablehnung?
Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:
“Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) ab 4 Dioptrien nachvollziehbar, also zum Beispiel Auge rechts 2,0 Dioptrien, Auge links 6,0 Dioptrien.”
und weiter begründet der Versicherer seine Ablehnung damit:
” Viele Patienten haben nach der Operation zeitlebens mit trockenen Augen zu kämpfen, was sehr schmerzhaft sein kann. Unsere Kundin wird vermutlich auch in Zukunft eine Brille tragen müssen. Die Altersweitsichtigkeit kann durch eine LASIK nämlich nicht aufgehalten werden. Der Sinn der Operation erschließt sich nicht.”
Das finde ich sehr nett. Da sorgt sich ein Versicherer um seine Kundin und will ihr trockene Augen ersparen, welche sehr schmerzhaft sein können. Fast schon als Frechheit empfinde ich die Aussage: “Wir würden in Anbetracht der Gesamtumstände und für eine gütliche Einigung auch hier eine Kostenbeteiligung in Höhe der tariflichen Sehhilfenerstattung anbieten.” Im Tarif heisst es hierzu dann:
“1.5. Sehhilfen zu 100 %. Diese werden bis zur Höhe von 260 EUR erstattet. Ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug. Vor Ablauf von 24 Monaten entsteht ein erneuter Anspruch nur bei einer Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien.”
Zum Vergleich hier einmal die Positionen aus der Rechnung:
Dazu kommen noch einige weitere Kosten zur Voruntersuchung und ggf. weitere Nachuntersuchungen. Überschlägig bot der Versicherer hier eine Erstattung von weniger als 5% des Rechnungsbetrages an.
Warum kommt es weiterhin zu der Ablehnung?
Die Hanse Merkur hat einen eigenen Experten befragt und kommt zu dem Ergebnis, das dieses nicht medizinisch notwendig ist und die Erstattung auf Anfrage der Kundin bereits abgelehnt worden ist. Unter anderem heisst es in der Ablehnung:
1. Bei der heute 60-jährigen Versicherten besteht seit früher Kindheit ein geringer Astigmatismus des linken Auges. Seit mehr als 30 Jahren besteht Kurzsichtigkeit beider Augen. Alles zusammen kommt in der Bevölkerung häufig vor. Es wird noch nicht einmal ansatzweise begründet, weshalb gerade jetzt operiert werden soll.
Mir war bisher nicht bekannt, das es einer konkreten Weisung oder eines bestimmten Zeitpunktes bedarf (den der Versicherer auch noch zu genehmigen hat?) zu dem man sich behandeln lassen kann. Spaß beiseite, aber die Argumentation ist so hanebüchen, das es einem die Nackenhaare aufstellt. Ungeachtet allem bleibt die Hanse Merkur bei Ihrer Auffassung, das eine Erstattung aus deren Sicht nicht möglich ist, da eine medizinische Notwendigkeit nicht besteht, daher bleibt nun das gerichtliche Verfahren abzuwarten.
Weiterhin nimmt man noch Bezug auf die OP Methode, auf die Tatsache das die gesetzliche Krankenkasse (GKV) eine solche Leistung auch nicht bezahlt (warum ist das wohl relevant??) und auf weitere Ausschlussgründe. Hier wird händeringend nach einer Begründung gesucht, aber m.E. nicht gefunden.
“Ihren per Mail übermittelter Hinweis “…die medizinische Notwendigkeit einer LasikOP wird in diversen gerichtlichen Entscheidungen, wie auch in der Stellungnahme des BGH als medizinisch notwendig angesehen”, können wir insofern auch nicht so stehen lassen. Er entspricht nicht den Fakten.”
Komisch, woher der zuständige Sachbearbeiter das wohl weiss, ich habe selbst hier im Blog schon entsprechende Entscheidungen veröffentlicht, aber gut. Natürlich ist die Aussage im Aufsatz von der ehemaligen BGH Richterin nicht bindend für den BGH, jedoch eine mehr als deutliche Aussage. Lassen wir es doch einfach entscheiden.
Eine besondere Frechheit finde ich allerdings eine Aussage aus der E-Mail der Hanse Merkur, wo man mich auf folgendes hinweist:
“Wir weisen darauf hin, dass mit dieser Stellungnahme vertrauliche Informationen übertragen werden, die ausschließlich für Sie als bevollmächtigter Makler und natürlich für die betroffene Versicherte bestimmt sind.”
Wenn ich böse wäre, würde ich der HanseMerkur jetzt unterstellen, man wolle verhindern das hier im Blog der Fall beschrieben wird, aber da ich nicht böse bin, kann ich ja auch dazu schreiben.
Ist das nicht gesetzlich geregelt das Augenlasern NICHT von den Krankenkassen bezahlt werden muss?
Dachte das Augenlasern zur “Schönheitschirugie” gehört. Und somit nicht von den Kassen gezahlt werden muss.
Jedoch habe ich in verschiedenen Foren bereits gelesen das es KK gibt welche zumindest einen Teil zahlen.
UND man kann einen Teil der Kosten von den Steuern absetzen 😉
Guten Tag “Lasik”,
es geht hier um die PKV. Aber: Kommentieren gern, jedoch wenn die Kommentare nur dazu da sind, einen Link zu generieren, dann danke nein. (Ich habe den Link gelöscht!)
Hallo Herr Hennig, ein wirklich sehr interessanter Beitrag. Ich bin selber mit genau diesem alten Tarif bei der Hanse Merkur vollversichert und möchte mir gerne meine Augen lazern lassen. Sie schreiben dass die Hanse Merkur die Kosten *zunächst* wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ablehnte. Können Sie mir verraten wie diese Geschichte endete? Ich wäre Ihnen sehr dankbar.
vielen Dank für diesen Beitrag! Ich bin selber in dem selben Tarif bei der Hanse Merkur und möchte mir gerne die Augen lazern lassen. Können Sie mir verraten was das Dnde der Geschichte war? Wurde das Geld erstattet? Vielen Dank.
Hallo wie oder was schreibe ich meine privaten Krankenkassen das ich die lasik op ersetzt haben möchte. hat jemand Erfahrung mit der Hanse Merkur? Der KVA liegt vor.
Ich finde es schonmal super, dass die Kosten übernommen werden können.Ich überlege schon lange mir die Augen Lasern zu lassen. Ich denke ich bin soweit.
Das ist ja praktisch, dass Sie dann hier einen Link zu einer Lasik Behandlunsseeite als Werbung teilen wollen, ich habe den aber dennoch gelöscht, da es keine Werbe-/Link Generierungsplattform ist.