Kosten bei künstlicher Herbeiführung einer Schwangerschaft

Guten Morgen liebe Leser,

aufgrund vieler Fragen und zum Teil recht diffuser Aussagen bezüglich der Kostenübernahme bei den Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung der Schwangerschaft, möchte ich heute auf dieses Thema etwas weitere eingehen.

Zunächst sei auf einen Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes vom 27.02.2009 hingewiesen. Dort geht das Gericht davon aus, dass die 50% Regelung in der gesetzlichen Krankenkasse hinnehmbar sei. Die organisch bedingte Empfängnisungfähigkeit ist keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Definition und daher seien auch keine 100% der Kosten zu erstatten. Die erste Grundsatzentscheidung gab es bereits vor einigen Jahren (BGH VerR 1987, 287). Dort wurden unter anderem festgehalten:

– Die organisch bedingte Empfängnisunfähigkeit- nicht die Kinderlosigkeit- ist bei verheirateten Versicherungsnehmern keine Krankheit
– Es handelt sich um eine Heilbehandlung, auch wenn die Ursache nicht beseitigt wird
– Die extrakorporale Befruchtung ist medizinisch notwenig, wenn andere Verfahren nicht möglich sind
– Es muss eine deutliche Erfolgsaussicht bestehen und die Versuche sind nicht beliebig oft wiederholbar

Zahlreiche Gerichte haben sich bereits mit der Kostenübernahme durch die Private Krankenversicherung beschäftigt oder beschäftigen müssen. Der BGH hat erst vor einiger Zeit entschieden das mit der erfolgreichen Behandlung und der Geburt des Kindes eine weitere künstliche Befruchtung nicht ausgeschlossen ist, denn es ist “nicht bei einem Kind Schluss.”

Auch die Erfolgsaussichten werden nicht immer gleich beurteilt. Abhängig gemacht werden diese vom “biologischen Lebensalter” der Frau. Ein Großteil der Entscheidungen geht von einer günstigen Erfolgsprognose bis zum 40., einige bis zum 45. Lebensjahr der Frau aus.

Es gibt zwischenzeitlich jedoch Versicherer die klare Regelungen in Ihre Tarifbedingungen schreiben. Das hat unter anderem (nur beispielhafte Aufzählung) die ARAG, die Allianz in den Aktimed Tarifen und auch die DKV in den Bestmed Tarifen getan. Dort finden wir zum Teil Ausschlüsse oder eben sehr stark begrenzte Regelungen für die Kostenübernahme bei derartigen Maßnahmen. Weitere Informationen finden Sie in den Newslettern zur ARAG
oder zur Allianz hier.

Solche generellen und klaren Regelungen halte ich persönlich für wünschenswert, denn so weiss der Kunde vor Abschluss des Vertrages was ihn erwartet und was “er kauft”.

Sollten jedoch keine Regelungen bestehen, so ist folgende Aufstellung eine kleine Hilfe:

Szenario: Mann ist Zeugungsunfähig und die Frau gesund. (jedenfalls ist keine Krankheit der Frau vorhanden, dieses gilt auch bei Unaufklärbarkeit der Frage/ ob neben der Zeugungsunfähigkeit eine Empfängnisunfähigkeit vorliegt geht zur Lasten der Frau) Beide sind bei unterschiedlichen Versicherern versichert.

FALL 1: beide GKV (unterschiedliche) versichert:
–> Kostenteilung jeweils 50%, Behandlerprinzip

FALL 2: beide (unterschiedliche) PKV
–> PKV des Mannes zahlt tariflich 100% der Kosten, Verursacherprinzip

FALL 3: Mann GKV und Frau PKV versichert
–> GKV des Mannes zahlt 50% (Behandlerprinzip), PKV der Frau erbringt keine Leistung
50% verbleiben dem Paar als “eigene Kosten”

FALL 4: Mann PKV, Frau GKV versichert
–> PKV des Mannes zahlt 100% nach Tarif, Verursacherprinzip
–> GKV der Frau kann anteilig (50%) beteiligt werden

Gerade der letztgenannte Fall ist in der Praxis problematisch, da Behandler derartiger Verfahren des Öfteren keine Kassenzulassung haben oder eben nicht “auf GKV Niveau” abrechnen wollen.

Alles in Allem sollte hier wenn möglich vor Vertragsabschluss darauf geachtet werden, das solche Leistungskriterien mit berücksichtigt werden und es nicht im weiteren Verlauf des Vertrages zu Komplikationen kommt.