In diversen Foren, bei Fragen von Versicherten und auch direkten Anrufen geht es oft um einen wichtigen Punkt im Leistungsbezug der Krankentagegeldversicherung.
Bei einer längeren Krankschreibung beginnt, je nach versicherter Karenzzeit, das Krankentagegeld vom Privaten Krankenversicherer (PKV). Damit dieser seine Leistungspflicht prüfen kann, muss der Versicherte zunächst einige Formulare ausfüllen. Diese beschreiben die bisherige Tätigkeit, was genau wurde wie an Arbeitstätigkeiten bisher ausgeführt und auch das bisherige Einkommen.
Warum sind diese Angaben nötig?
Der Versicherer kann nur dann entscheiden, ob jemand zu 100% arbeitsunfähig ist, wenn klar definiert ist was dieser vorher gearbeitet hat. Wie viele Stunden am Tag/ in der Woche/ im Monat wurden welche Tätigkeiten ausgeführt und wie genau sehen die krankheitsbedingten Einschränkungen nun aus?
Auch die Frage des Einkommens ist wichtig, denn im Leistungsfall sind unterschiedliche Voraussetzungen zu beachten. Es soll dadurch vermieden werden, krank mehr Einkommen zu haben als gesund zu sein.
Doch ein anderer Punkt, eine so genannte Obliegenheit, führt immer wieder zu Missverständnissen. Dabei geht es um die so genannte Untersuchungsobliegenheit.
Warum untersucht mich der Versicherer bzw. lässt mich untersuchen?
Auch dieses dient zur Feststellung der Leistungspflicht. Da der behandelnde Arzt meist die Krankschreibung vornimmt, kann und muss der Versicherer zunächst einmal diese Angaben glauben und diese dann überprüfen lassen. So eine Untersuchung muss der Versicherte durchführen lassen. Geregelt ist eine solche Verpflichtung in den Musterbedingungen der Krankentaggeldversicherung (MBKT) welche sich so oder in abgewandelter Form in den Vertragsbedingungen des jeweiligen Tarifs finden. Im §9 heißt es dazu:
(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
Dabei tritt oft Uneinigkeit darüber auf, wie oft und wann solche Untersuchungen angeordnet werden dürfen und auch die Frage ob es nur ambulante oder auch stationäre Untersuchungen sein dürfen. Es existiert mittlerweile eine Reihe von Rechtsprechung hierzu. Generelle Meinung der Gerichte ist, dass solche Untersuchungen im Ermessen des Versicherers liegen und solange ausgeführt werden müssen, wie es keine “Schikane” wird. Wenn also ein Versicherer meint, den unten zweimal die Woche untersuchen zu lassen, so wäre das sicher in Frage zu stellen. Aber Untersuchungen im 14 Tagesrhythmus sind durchaus zu vertreten. Es kommt hierbei natürlich auf die Krankheiten an. Ein gebrochener Fuß mit 4Wochen Gips wird sicher nicht nach 2 Wochen untersucht werden, eine psychische Erkrankung schon eher.
Gerade bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen ist oftmals auch eine stationäre Nachuntersuchung in einer fachärztlichen Klinik möglich. Diese kann auch einige (hundert) Kilometer vom Wohnort des Versicherten entfernt liegen, denn der Versicherer trägt die Kosten dorthin.
Kann der Versicherer den Termin vorschreiben und darf ich den ablehnen?
Ja, festlegen tut der Arzt/ der Versicherer den Termin. Eine Verschiebung ist nur in sehr besonderen und begründeten Ausnahmefällen möglich. Ein bestehender Arzttermin (bis auf wichtige Ausnahmen) ist zu verschieben. Die Gerichte und auch Kommentare zu den MB/KT sind gemeinsam der Meinung “ein krankgeschriebener Patient hat grundsätzlich immer Zeit”, was ja durchaus eine berechtigte Ansicht ist.
Fazit:
Sollten Sie krank geschrieben sein, so sollten Sie sich an grundsätzliche Regeln halten. Darunter befinden sich zumindest die folgenden Regelungen:
- Sie sind zunächst beweispflichtig für den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Dieses sollte dem Versicherer vor Ablauf der Karenzzeit schriftlich angezeigt werden.
- Die Unterlagen vom Versicherer sind wahrheitsgemäß auszufüllen, besonders wichtig hierbei Fragen zum Einkommen und der beruflichen Tätigkeit.
- Fordert Sie der Versicherer im Laufe der Krankschreibung zu einer ärztlichen Untersuchung auf (auch stationär), so sollten Sie dieser nachkommen. Das Ergebnis können Sie Nachhinein immer noch diskutieren. Lassen Sie sich aber nicht untersuchen, endet die Leistungspflicht.
- Lehnt der Versicherer das bestehen der Arbeitsunfähigkeit ab und stellt sein Krankengeld (aus Ihrer Sicht unberechtigt) ein, so sollten Sie (fach-)anwaltlichen Rat aufsuchen und dagegen vorgehen. Allein die Bestätigung eines weiteren Arztes “der Patient ist weiter AU” ist nicht ausreichend.
Guten Tag
Die HUK-Coburg Krankenversicherung will mich nach 3Monaten zum Gutachter schicken.
Was muss ich beachten?
Hallo,
das Recht steht dem Versicherer natürlich zu. Einfach alle Fragen beantworten und sich auch dort Kopien der Unterlagen geben lassen
Guten Tag, meine Krankentagegeld Versicherung schickt mich erneut zum gleichen Gutachter für eine weitere Begutachtung. Ist das in Ordnung oder kann ich das verweigern? Wieviel Tage muss zwischen dem Briefposteingang und dem Termin beim Gutachter sein?
Guten Tag Ria,
generell ist es nicht unüblich, gleiche Gutachter zu verwenden. Das liegt einerseits in der Fachrichtung und andererseits auch in schlechter Verfügbarkeit.
Da Sie generell krankgeschrieben sind, kann der Termin generell auch morgen, also sehr kurzfristig sein, Sie haben ja keine beruflichen Verpflichtungen.
Haben Sie Zweifel an der Kompetenz des Gutachters, also berechtigte, so können Sie sich ggf. auch einen alternativen Gutachter auswählen.
Gute Besserung !
Hallo!
Ich bekomme Krankentagegeld. Nun hat meine Versicherung einen Untersuchungstermin festgelegt. An dem Termin bin ich aber verreist. Ich habe den Urlaub schon vor der Einladung gebucht. Für den Arzt ist der Urlaub trotz AU auch in Ordnung.
Muss ich den Urlaub absagen? Oder muss die Krankenkasse den Termin verschieben?
Danke!
Hallo,
Ja, denn Sie sind aktuell ARBEITSUNFÄHIG und daher hat der Versicherer ein Untersuchungs-/Überprüfungsrecht.
Ob der Urlaub der Heilung entgegensteht oder diese verlängert, kann der Arzt beurteilen. Dennoch kann der Versicherer hier darauf bestehen.
Sie können aber anfragen, ob diese Untersuchung vorgezogen werden kann, länger warten kann, will und wird der Versicherer nicht.
Hallo,
Bin Neurochirugisch und Othopädisch krank und auch krankgeschrieben. Meine private zusatzversicherung will mich von einem Gastrologe und Internist begutachten lassen. Das ist doch kein Facharzt für meine Krankengeschichte, gehe doch nicht zum Zahnarzt für Blinddarm behandlung, ist das zulässig? Vieleicht ein guter Arzt für Gefälligkeitsgutachten.
mfg
Guten Tag und vielen Dank auch für Ihren Kommentar. Die Behauptung eines Gefälligkeitsgutachtens halte ich hierfür ziemlich weit hergeholt, für die Versicherer ist es leider oftmals sehr schwierig, überhaupt Gutachter zu finden, da diese Tätigkeit aus ärztlicher Sicht nicht wirklich angemessen bezahlt wird. Je nach Diagnose und Hintergrund des Arztes (auch dessen, was der vielleicht vor seiner aktuellen Tätigkeit auf anderen Fachgebieten gemacht hat) ist es möglich, auch fachfremd zu begutachten.
Andererseits ist es gerade bei neurologischen Erkrankungen sehr stark abhängig von dem Erkrankungsbild und ob es hierzu unter anderem Testmethode gibt, die sich objektiv beurteilen lassen.
Da ich von hier aus weder ihre Diagnose einschätzen kann, noch eine Aussage zu dem Fachgebiet treffen, sollten Sie ihre Krankenzusatzversicherung einmal gezielt darauf ansprechen und auch darauf hinweisen, welche genauen Diagnosen ihrer Meinung nach eine solche Begutachtung nicht rechtfertigen.
Guten Tag,
ich bin seit 2022 aus folge einer Corona Erkrankung Arbeitsunfähig. Im Frühjahr 2024 war ich beim bestellten Gutachten, der mir kein LongCovid Attestiert hat, eine leichte Depression und mit einem Mocca Test (Test zur Beurteilung einer Demenz) eine Arbeitsfähigkeit in 3 Monaten diagnostiziert hat.
Seit dieser gutachtlichen Einschätzung, war ich ein zweites Mal zur Reha auf Grund der LongCovid, des weiteren habe ich die Diagnose CFS- Chronisch Fatic Syndrom.
Die vertrauensärztliche Untersuchung findet 16:00 Uhr statt. Da ich kein Auto mehr fahren kann, bin ich mit Bus-Bus-Bahn-Bahn-Bus 5 Stunden unterwegs.
Ist dies zumutbar? Ein weiterer Vertrauensarzt der Versicherung ist noch weiter entfernt.
was kann ich noch machen……
Guten Tag Ines,
vielen Dank für Ihren Kommentar. Generell sind solche Fragen von außen ohne Kenntnis der Unterlagen relativ schwer zu beantworten. Gerade bei den Folgen einer Corona-Erkrankung bezieht es sich oftmals auf sehr viele unterschiedliche Fachgebiete. Bei der von Ihnen angesprochenen Diagnose CFS bedarf es hier gegebenenfalls weitere fachärztliche Bewertungen. Für die Versicherer ist es oftmals schwierig, einen passenden Gutachter in der Nähe zu finden, da viele Ärzte diese gutachterlichen Tätigkeiten nicht mehr ausführen möchten, da diese viel Aufwand bedeuten und aus deren Sicht schlecht bezahlt werden. Grundsätzlich ist eine solche Anreise (da sie aus Sicht der Versicherung ja krank sind und Zeit haben) zumutbar, ist aber von den persönlichen Umständen abhängig und auch von der Frage, wie weit es von der Kilometerentfernung ist. Gegebenenfalls kann auch die Begleichung von Kosten für einen Fahrdienst oder das Taxi bei der Versicherung beantragt werden, wenn sich dadurch die Fahrzeiten nennenswert reduzieren.
Nur eine kurze Frage : Ich werde psychologisch behandelt und habe jetzt eine Aufforderung
meiner PKV zur Vorstellung bei einem Vertrauensarzt.
Meine AU- Bescheinigungen werden von einem Facharzt für Psychotherapie ausgestellt.
Ich denke, das müsste ausreichen, um die vertraglich vereinbarte- und von mir über Jahrzehnte
gezahlte- Leistung, in Anspruch zu nehmen.
Ich werde ja nicht von einem Allgemeinmediziner begutachtet, sondern einem Facharzt für Psycho-
therapie und einer Dipl. Psychologin.
Zudem muss ich 14-täglich einen ausführlichen Bogen einreichen.
Bedeutet das nicht im Umkehrschluss, meine Versicherung misstraut meinem Facharzt ?
Und kommt das dann nicht einer Zwangsbegutachtung gleich ?
Danke für eine kurze Antwort und für Ihre Mühe. Wenn das kostenpflichtig ist, lassen Sie es mich
wissen.
Viele Grüße
Guten Tag,
Tarif zu kennen und ohne rechtlich beraten zu dürfen und auch zu können, gibt es einige vertragliche, so genannte Obliegenheiten, also Verpflichtungen, die sie erfüllen müssen. Dazu gehört unter anderem auch die Arbeitsunfähigkeit durch eine entsprechende Begutachtung nachzuweisen. Generell verwechseln Sie hier jedoch zwei unterschiedliche Punkte. Der Nachweis der Arbeitslosigkeit im 14 Tagesrhythmus erfolgt, damit die laufende und fort bestehende Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin bestätigt werden kann.
Die Überprüfung durch einen dritten (also insbesondere einen Arzt oder eine Ärztin, die nicht in die Behandlung involviert ist) ist üblich und auch sinnvoll, um eine dritte Meinung zu haben. In einem gegebenenfalls anstehenden Rechtsstreit hat diese jedoch auch nur bedingt eine Wirkung, da würde das Gericht gegebenenfalls einen eigenen Sachverständigen beauftragen. Sie können natürlich auch jederzeit selbst ein drittes und neutrales Gutachten (dann natürlich auf eigene Kosten) beauftragen.
Es geht also hier, insbesondere nicht um Misstrauen, sondern um eine neutrale Überprüfung, was völlig üblich und normal ist. Und entgegen ihres Gedanken ist es nicht ausreichend, allein die AU Bescheinigungen von dem behandelnden Facharzt ausgestellt zu haben.
Und zu beiden Fragen hier nein, denn es handelt sich wie zuvor bereits geschrieben, um eine so genannte vertragliche Obliegenheit, die sie als versicherte Person oder Versicherungsnehmer erfüllen müssen. Sie sind in der Verpflichtung, die entsprechende Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen und bei entsprechenden Feststellungen mitzuwirken. Würden Sie also eine solche Begutachtung ablehnen, ist es dem privaten Krankenversicherung möglich, eine entsprechende Leistung zu begrenzen oder einzustellen.
Die gleiche oder eine vergleichbare Regelung finden wir übrigens auch in der gesetzlichen Krankenkasse, dort wird die Begutachtung in der Regel mit dem medizinischen Dienst abgewickelt.