Es ist ein recht leidiges Thema in der privaten Krankenversicherung, zumindest bei einigen Unternehmen. Während in den neueren Tarifen (der UnisexWelt) die Kostenübernahme für solche Operationen oftmals schon enthalten ist, ist das in den alten Tarifen leider nicht so. Der Grund ist hier jedoch auch recht einfach zu erklären, bei der Einführung der Tarife war das Thema Lasik schlichtweg nicht vorhanden, daher konnte die Auffassung in den Bedingungen zumindest nicht als Leistungsbestandteil genannt werden.
Wie bereits in meinem Blogbeitrag “Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)” geschrieben, ist die Argumentation welche die Operation als nicht medizinisch notwendig betrachtet weil der Kunde ja eine Brille tragen könnte, anscheinend auch bei den Richtern langsam überholt. Natürlich gibt es bei unterschiedlichen Richtern, Gerichten und Beteiligten immer wieder unterschiedliche Auffassungen, daher kann bei einem positiven Urteil nicht von einem Wandel gesprochen werden, dennoch macht es Sinn eine Kostenerstattung zu prüfen.
Eigenartigerweise versuchen es manche Unternehmen immer und immer wieder und lassen es jedes Mal erneut darauf ankommen, was am Ende tatsächlich Mehrkosten verursacht. In diesem Zusammenhang hier noch einmal der Versicherer aus Köln, welcher neben dem Hamburger Unternehmen immer mal wieder durch solche Praktiken auffällt. um die Sache etwas besser zu verstehen, hier einmal die Chronologie dazu.
Einer unserer Kunden wird im Dezember 2011 mittels einer Lasik Operation an den Augen operiert. Die dir Dioptrienwerte werde bewegen sich zwischen fünf und sechs, als Diagnose gibt der behandelnde Arzt Myopie und Astigmatismus beidseits an. Nach einer entsprechenden Voruntersuchung und Aufklärung wird die Operation am 20.12.2011 durchgeführt, einige Tage später erfolgt noch eine Nachuntersuchung und der Kunde erlebt seit langem ein Weihnachten ohne Brille. Das entsprechende Augenzentrum übersendet im Dezember 2011 die Rechnung an den Kunden, welche einen Gesamtbetrag von 3.598 EUR ausweist.
Nachdem der Kunde die Rechnung eingereicht hat, schreibt ihm die Central zunächst einmal, dass die Rechnung nicht erstattungsfähig ist da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Behandlung handelt. Aufgrund dieser Aussage wendet sich unser Kunde erneut an uns, und wir nehmen noch einmal Kontakt mit dem Versicherer auf.
Nach einigen weiteren Telefonaten und weiterem Schriftverkehr ist eine sinnvolle Kommunikation nicht mehr möglich, da selbst auf begründete und vernünftige Einwände die Aussage kommt, man würde die Entscheidung nicht überdenken, dem Kunden stünde ja der Weg der Klage offen.
Nachdem keine andere Lösung mehr möglich war, reichte der Kunde über einen von ihm beauftragten Rechtsanwalt Klage ein, stellte diese Klage jedoch vorab der Central Krankenversicherung zur Verfügung. In dem Klageentwurf wurden exakt die gleichen Begründungen zur medizinischen Notwendigkeit und auch die gleichen Urteile angeführt, welche bereits in meinem Schreiben an den Versicherer aufgeführt wurden. Insbesondere wurde dort ebenfalls auf den Aufsatz der damaligen Richterin am BGH Kessal-Wulff verwiesen und eine weitere Frist gesetzt.
Nun plötzlich erfolgte die Erstattung der vollständigen Kosten, ebenfalls die bereits angefallenen Rechtsanwaltskosten durch den Versicherer, ohne auch nur irgend einen Hinweis oder weiterer Ablehnungsgründe.
Das freut mich sehr, dass der Kunde hier zu seinem Recht gekommen ist, und die vertraglich zugesicherten Leistungen nunmehr übernommen wurden. Das was mich jedoch massiv stört ist, dass einige Versicherer (wie auch hier leider mal wieder die Central) anscheinend eine Art Hinhaltetaktik veranstalten und so lange warten, bis der Kunde Klage einreicht. manchmal finden sich auch noch andere Begründungen, wie zum Beispiel hier Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde
Leider sprechen wir in der Regel über hohe Streitwerte und in diesem Falle wären im erstinstanzlichen Klageverfahren folgende Kosten entstanden:
Warum eine Rechtsschutzversicherung Sinn macht
Durch die Androhung der Klage sind natürlich deutlich weniger Kosten entstanden, die oben genannte Übersicht beziffert das gesamte Prozessrisiko im Falle des Unterliegens. Dennoch schrecken viele Versicherte vor der Geltendmachung ihrer berechtigten Ansprüche schon deshalb zurück, da sie dieses Kostenrisiko nicht tragen wollen oder können.
In meinem Beitrag “Kosten für Rechtsstreite steigen ab 01. 08. 2013- Absicherung gerade bei hohen Streitwerten wichtig” habe ich bereits beschrieben, wie hoch die Streitwerte sein können und dass es Sinn macht sich um einen entsprechenden Versicherungsschutz zu bemühen.
Was Sie tun können?
Für den Fall dass ihnen auch Kosten für eine notwendige Behandlung abgelehnt worden sind, oder sie über die Lasikbehandlung ihre Augen nachdenken, so empfehle ich Ihnen Kontakt zu einem entsprechend qualifizierten Anwalt oder einem Versicherungsberater, welcher auch die Vertretung in einem Gerichtsprozess übernehmen darf.
In einem anderen, aktuellen Fall hat die Universa Krankenversicherung die Kosten einer anderen Lasik-Behandlung übernommen, auch wenn hier ebenfalls das Argument der nicht bestehenden medizinischen Notwendigkeit angeführt wurde. Dennoch wurden hier kosten in Höhe von knapp 4.500 € anstandslos übernommen.
Nur zur Klarstellung sei erwähnt, es geht mir keinesfalls um die Erstattung von nicht notwendigen, nichtversicherten oder sonstigen Leistungen aus Kulanz, es geht einzig und allein darum, dass die Unternehmen nicht in jedem Fall auf eine Klage warten sollen und den Kunden so lange hinhalten, bis er vielleicht doch aufgibt oder aufgrund von Kosten aufgeben muss.