Kooperationsärzte und Kliniken in der Privaten Krankenversicherung – fest verankert in den neuen Bedingungen der HUK Coburg

Einer der Herausforderungen in der privaten Krankenversicherung sind steigende Kosten im Gesundheitswesen. Gerade die privaten Krankenversicherungen sind davon betroffen, denn in vielen Tarifen finden sich wenig bis keine Möglichkeiten des Versicherers, die Leistung zu reduzieren. Dieser „Kostendruck“ führt jedoch teilweise in der Ausgestaltung der Versicherungsbedingungen zu Formulierungen, die einem ausgewogenen Versicherungsschutz nur bedingt entsprechen. Eine „besondere“ Form solche Einschränkungen hat sich die HUK Krankenversicherung in ihren neuen Unisextarifen einfallen lassen. Ungeachtet der Tatsache, dass die Tarife für mein Verständnis in vielen Fällen zu große Lücken aufweisen (so das zumindest die mittlere und untere Tarifstufe nicht interessant werden kann), soll es in diesem Beitrag nur um die Kooperationen des Versicherers gehen.

Ein weiterer Blogbeitrag zu der Ausgestaltung der Tarife und gegebenenfalls versteckten Lücken folgt erst dann, wenn der Versicherer auch die Bedingungen für den Komforttarif veröffentlicht hat. Bisher (17.2.2013) sind auf der Internetseite nur die Bedingungen für den Tarif E und Select zum Download verfügbar.  Mich verwundert es etwas, da wir mittlerweile  mehr als sieben Wochen nach Einführung der Unisextarife sind und man es eigentlich geschafft haben sollte sein Tarifvertrag online zu stellen.

Wem nützen solche Kooperationen?

Der Grundgedanke von Einschränkungen in den Versicherungsbedingungen bei der Behandlung durch Ärzte, dem Bezug von Arzneimitteln, der Auswahl von Kliniken oder sonstigen Begrenzungen ist durchaus verständlich und nachvollziehbar. Der Versicherer versucht damit die Kosten, also seine Leistungsausgaben, zu begrenzen um so langfristig eine höhere Beitragsstabilität zu gewährleisten. Ob das aufgeht oder  solche Einschränkungen am Ende doch nicht funktionieren, das ist heute noch nicht zu sagen.

Man kann also sagen, dass dieser Einschränkungen auf der einen Seite dem Versicherer nutzen und seine Ausgaben begrenzen, damit auf der anderen Seite aber natürlich auch dem Kunden zu Gute kommen, wenn es dann zu einer geringeren Beitragssteigerung kommt. Derjenige der aber mit den Einschränkungen leben muss, ist nicht der Versicherer sondern der versicherte Kunde.

Wie sehen solche Einschränkung genau aus?

Um diese Einschränkungen im Detail zu beurteilen, ist ein Blick in die Versicherungsbedingungen die 1. Wahl. Um uns nicht am unteren Ende der angebotenen Tarife zu orientieren, betrachten wir hier die Versicherungsbedingungen des Tarifes Select. Alle weiteren Aussagen beziehen sich also auf die folgenden Unterlagen:

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-und Krankenhaustagegeldversicherung der HUK  Krankenversicherung, Stand 12/2012, UnisexTarife

und ebenfalls die Bedingungen Teil III für die Tarife SelectPro1-3, Stand 12/2012, UnisexTarife

In den Versicherungsbedingungen hat die HUK Einschränkungen vorgesehen, welche die Kosten dämpfen sollen. Um zu verstehen wie sich diese auswirken und was es genau bedeutet, schauen wir uns einmal die Formulierungen in der genauen Ausgestaltung an. Auch der Select Tarif ist ein so genannten Hausarzttarif. Das bedeutet nichts anderes, als dass die erste Behandlung immer bei einem Hausarzt (oder einem Nicht-Facharzt) beginnen muss. Beachtet der Versicherte diese Einschränkung nicht, so bekommt er die Kosten nicht vollständig sondern nur zu 80 % erstattet. Diese Einschränkung ist im Detail geregelt im Punkt 2 des Teil III der Versicherungsbedingungen. Lässt sich der Versicherte also bei der ersten Behandlung durch einen praktischen Arzt, einen Frauen- , Augen- oder Kinderarzt oder durch Not-oder Bereitschaftsärzte behandeln, so wird die ärztliche Leistung voll erstattet. Geht der Kunde allerdings gleich zu einem Facharzt und möchte seinen verstauchten Fuß direkt bei einem Chirurgen behandeln lassen, dann vermindert sich die Erstattung um 20 %. Anders als andere Mitbewerber hat die HUK Coburg allerdings nun noch eine weitere Formulierung aufgenommen, die nun auch zu einer 100 % Erstattung führen kann. Das sind die so genannten „Kooperationspartner der HUK Coburg“. Hierbei handelt es sich um Ärzte mit denen der Versicherer eine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat und die dann (vermutlich) geringere Kosten abrechnen. Eine ähnliche Formulierung finden wir bei der Erstattung der Heilpraktikerkosten wo die Wahl zwischen 60 % Erstattung (freie Wahl des Behandlers) oder 80 % bei Kooperationspartnern besteht.

Hier könnte man zunächst meinen, es stellt eine Verbesserung dar. Ob ich mich von einem Arzt behandeln lassen möchte oder mich einschränken möchte auf einen Arzt der mit meinem Versicherer zusammenarbeitet weiß nicht, das muss aber jeder für sich alleine entscheiden. Ich ganz persönlich möchte mein Arzt selber und gezielt auswählen können. Eine andere Einschränkung bietet nun schon keine so einfache Auswahl mehr, es geht um die Erstattung von Transportkosten bei Dialyse-, Chemo- oder Strahlenbehandlung. In den Bedingungen heißt es dazu:

„erstattet werden…  Fahrten zu und von einer Dialysebehandlung/Chemo- oder Strahlentherapie beim nächstgelegenen Arzt oder Krankenhaus durch einen Kooperationspartner der HUK Coburg Krankenversicherung zu 100 %, bei einem anderen Anbieter zu 80%”

Die Kosten für solche Transporte sind oft schon deshalb hoch, weil sie über einen langen Zeitraum anfallen. Wer in einer Stadt oder einem Gebiet wohnt wo es einen Kooperationspartner gibt, der hat das Glück 100 % erstattet zu bekommen und alle anderen müssen wohl mit 80 % leben. Denn eine einschränkende Formulierung wie „wenn es kein Kooperationspartner gibt erstatten wir auch 100 %“” oder etwas ähnliches gibt es in den Bedingungen leider nicht.

Ein weiteres und interessantes Beispiel ist auch der Bezug von Medikamenten. Diese werden zunächst einmal zu 80 % erstattet, die Erstattung kann sich aber auf den vollen Rechnungsbetrag (100%) erhöhen, wenn es sich um ein Generika handelt oder

„Präparate eines Kooperationspartners bezogen werden“

Interessant ist hier, dsas es nicht um den Bezug „über einen Kooperationspartner“ geht, sondern um die Präparate dieser Kooperationspartner. Daraus lässt sich vermuten, dass die HUK Coburg Krankenversicherung vertragliche Vereinbarungen zu Herstellern der Medikamente geschlossen hat. Es geht nicht mehr um das Medikament welches der Arzt (aus welchen Gründen auch immer) verordnet,  sondern gegebenenfalls um ein Generika oder ein Präparat des Kooperationspartners, auf das der Kunde ausweichen muss/ sollte. Natürlich wird niemand gezwungen das zu tun, er kann auch ebenso einfach mit 20 % Selbstbeteiligung leben. Vergessen Sie also nicht, zum Arzt oder dem Apotheker die Liste der Partner mitzunehmen.

Gleiche Einschränkungen gibt es auch bei den Heilmitteln wo sich der Patient von einem Kooperationspartner behandeln lassen sollte um eine Erstattung von 100 % zu bekommen. Dazu muss noch erwähnt werden das die Einschränkung auf 80 % immer nur bis zu einem Rechnungsbetrag von 2.500 € pro Kalenderjahr für Arznei-und Heilmittel gilt, denn darüber hinaus erhöht sich die Erstattung auf 100 %. Das bedeutet aber dennoch eine maximale Eigenbeteiligung von 500 EUR und die zusätzlich zur vereinbarten Selbstbeteiligung und zu anderen Eigenbeteiligungen.

Bei den Hilfsmitteln sind die Einschränkungen (was die tatsächlichen Kosten betrifft) deutlich größer. Erfahrungsgemäß liegen die Kosten für die Hilfsmittel wie Rollstühle, Hörhilfen, Prothesen und orthopädische Schuhe meist noch viel höher und so verursacht die prozentuale Erstattung einen höheren Eigenanteil. In den Bedingungen heißt es dazu, dass die Hilfsmittel bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.200 € pro Hilfsmittel nur zu 80 % erstattet werden, darüber hinaus und nur wenn das Hilfsmittel über ein Kooperationspartner der HUK Coburg bezogen wird, zu 100 %. Zum besseren Verständnis hier ein Beispiel:

Nach einem Autounfall bekam einer meiner Kunden eine prothetische Versorgung des Beins. Die Kosten hierfür beliefen sich auf knapp 15.000 €. Während der Kunde in dem Select Tarif versichert gewesen, so wären folgende Erstattungen denkbar.

Bei Bezug über einen Kooperationspartner: Erstattung 10.000 € (denn dieses ist die Höchstgrenze bis zu der Prothesen erstattet werden). Der Eigenanteil beträgt dann für den Kunden 5.000 € oder anders formuliert 33 %.

Bei Bezug ohne einen Kooperationspartner: Erstattung 8.000 € (denn von dem Rechnungsbetrag werden nur 80 % von 10.000 € erstattet). In diesem Fall hätte der Kunde 7.000 €, also etwas weniger als die Hälfte, von seiner Prothese allein bezahlen müssen.

Auch der Versicherte, der einen Rollstuhl benötigt, wird sich bei einer Erstattung von maximal 2.000 € Rechnungsbetrag veralbert, als versichert vorkommen. Was solche Hilfsmittel tatsächlich kosten, fragen Sie doch einfach mal beim nächsten Besuch des Sanitätshauses oder der Apotheke, Sie werden überrascht sein wie hoch die Kosten für manche Hilfsmittel sind.

All diese Punkte könnte man unter Umständen noch versuchen zu vermeiden oder sich damit arrangieren. Problematisch finde ich jedoch die Tatsache, dass auch bei Reha-und Anschlussheilbehandlungen die Erstattungen an Kooperationspartner geknüpft werden. Gerade bei der Anschlussheilbehandlung geht es um eine direkte Weiterbehandlung nach einem akuten stationären Aufenthalt. Ob ich mich nun darauf verlassen möchte das die Kooperationsklinik meines Krankenversicherers das genauso gut kann, wie die Klinik die vielleicht mein Arzt oder meine Klinik mir empfiehlt, da bin ich mir nicht so sicher. Lasse ich mich aber in einer anderen Klinik behandeln, so werden nur die Kosten übernommen die die Behandlung in der Kooperationsklinik gekostet hätte.

Natürlich gibt es durchaus Befürworter solcher Modelle, denn diese argumentieren immer mit der Beitragsstabilität. Dieses ist aus meiner Sicht aber nur dann richtig, wenn die Auswahl der Kliniken und Ärzte nicht beeinflusst wird und finanzielle Gründe ggf. zu einer “schlechteren” Behandlung führen.

Eine Einschränkung mit der ich auch nicht leben könnte finden wir bei der stationären Psychotherapie. Hier werden die Aufwendungen nur für 30 Tage Behandlung erstattet und nur dann, wenn der Versicherer vorher eine Leistungszusage gegeben hat. Nur für den Fall, dass die Behandlung in einer Vertragsklinik der HUK Coburg erfolgt, entfallen die Beschränkungen auf 30 Tage. Wer also lange psychisch, psychosomatisch (vielleicht nach einem Burn-Out) stationär behandelt werden muss sollte unbedingt eine Vertragsklinik aufsuchen, sonst kann es nach 30 Tagen schnell teuer werden.

Fazit:

Grundsätzlich gilt bei allen aufgezählten Ein- und Beschränkungen des Tarifes, dass sich der Versicherte vor Abschluss eines solchen Vertrages genau mit dem Kleingedruckten und den Details der Versicherungsbedingungen beschäftigen sollte. Ob man mit solchen Einschränkungen leben kann und will ist sicher nicht generell zu sagen und muss jeder für sich selbst beantworten. Mir persönlich gehen die Einschränkungen gerade in den Bereichen Psychotherapie, Anschlussheilbehandlung aber auch bei den Hilfsmitteln deutlich zu weit und ich persönlich würde mich dort sicher nicht versichern.

Während man im ambulanten Bereich und bei dem Bezug von Medikamenten sicherlich noch darüber diskutieren könnte, so geht es gerade bei kostenintensiven Behandlungen doch eher darum dem (medizinischen) Rat des eigenen Arztes zu folgen und so die optimale Behandlungsqualität zu erreichen. Auch wer in Gebieten wohnt, wo keine Kooperationen zwischen Versicherer und ärztlichen Leistungsträger bestehen, der wird unter Umständen schnell ein Problem bekommen mit einer 100 % Erstattung bekommen.

Weitere Informationen:

Leitfaden zur privaten Krankenversicherung als PDF

Auswahlkriterien zur privaten Krankenversicherung

Alle “Gesundheitspartner” der HUK finden Sie auf der Internetseite