Hörgeräte nur teilweise erstattet weil “angemessene Versorgung” versichert, so geht das nicht, meint das AG München im Urteil 159 C 26871/10

Die Erstattung von Hörgeräten führt in der gesetzlichen wie privaten Krankenversicherung immer wieder zu Diskussionen und Streit zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse (GKV) oder der privaten Krankenversicherung (PKV). Auch das Amtsgericht München hatte vor einiger Zeit so einen Fall zu entscheiden, in welchem es um die Erstattung von Kosten für ein Hörgerät ging. Zunächst sei erwähnt, dass es sich um ein Urteil eines Amtsgerichtes handelt und auch wenn dieses zwischenzeitlich rechtskräftig geworden ist, so hat es doch keine weitere rechtliche Bindung für andere Gerichtsentscheidungen.

In diesem Fall hatte ein Münchener Versicherter gegen seinen privaten Krankenversicherer Klage erhoben, da dieser ihm von den Gesamtkosten in Höhe von 4.105 € nur einen anteiligen Betrag von 2.124 € erstatten wollte. Der Grund für die Einschränkung und damit die Begründung für die Kürzung der Leistung war eine Formulierung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des entsprechenden Unternehmens. Dort hieß es im Detail:

erstattet werden „Hörhilfen in angemessener Ausführung“

Diese Einschränkung „angemessen“ ist jedoch ein sehr dehnbarer und vor allem unbestimmter Begriff. Es kam wie es kommen musste und die Meinungen “was nun angemessen sei” gingen zwischen Versichertem und Versicherer weit auseinander. Während der Kunde ganz klar der Auffassung war, dass die verordneten Hörgeräte angemessen waren, hielt der Versicherer die Kosten für zu hoch. Auch wenn in dem Urteil der Versicherer nicht explizit genannt ist, so ist es wahrscheinlich das es sich hierbei Bayerische Beamtenkrankenkasse (BBKK) handelt, denn diese verwendet folgende Formulierung in ihren Bedingungen (Tarif Compact Privat Optimal):

“2.2 Erstattungsfähig sind zu 90% bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 3.000 Euro im Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100%, die Kosten für

– Hörhilfen in angemessener Ausführung,”

In dem Urteil ist die Rede von Gesamtkosten in Höhe von 4.105 €. Berücksichtigt man dabei die Erstattung ohne eine Einschränkung auf eine angemessene Versorgung, so müsste der Versicherer 90 % von 3000 €, also 2.700 € zuzüglich weiterer 100 % der übersteigenden Kosten, in diesem Falle 1.105 € erstatten. Demnach ergebe sich eine Gesamterstattung von 3.805 €.

Wie begründen die Richter ihr Urteil?

Nach Auffassung der Richter des Amtsgerichts München wird der Versicherte durch solche Regelungen unangemessen benachteiligt, da sie nicht klar und verständlich seien. Die Klausel genüge dem Bestimmtheitsgebot nicht, denn hier sind unterschiedliche Interpretationen möglich.  Die Tarifbedingungen können dahingehend verstanden werden, dass damit nur die Preise für eine Ausführung mittlerer Art und Güte erstattet werden, die durchschnittlichen Anforderungen genüge, wobei individuelle Bedürfnisse der jeweiligen Versicherungsnehmer außen vor blieben. Der Versicherungsnehmer hätte in diesem Fall keinen Anspruch auf die beste Qualität, müsste sich aber auch nicht mit der schlechtesten Qualität begnügen. Er müsse sich gegebenenfalls am Mittel beider Extreme orientieren. Unklar bliebe dann aber, welche Qualität aus der breiten Palette eines oder verschiedener Anbieter maßgebend sein soll.

Die Bestimmung kann jedoch auch monetär zu verstehen sein. Würde man diese Auslegung zu Grunde legen und die Versicherung wollte dieses als Preisgrenze verstanden wissen, dann stünde dieses der medizinischen Notwendigkeit entgegen, bei der es auf Kostengesichtspunkte gerade nicht ankomme. Zudem bliebe die Preisgrenze bis zu der der Leistungsanspruch der versicherten Person bestehen soll völlig offen.

Die Richter des Amtsgerichtes München meinen, es sei der Versicherung zumutbar, Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten anzugeben. Dass dies möglich sei zeige eine entsprechende Regelung bei Brillen und Kontaktlinsen. Dem Versicherungsnehmer sei es jedenfalls nicht zuzumuten, vom Bezug eines entsprechenden Hilfsmittels eine umfangreiche Marktanalyse zu betreiben. Der Versicherte muss seinen Leistungsanspruch bestimmen können. Auch die Anregung des Versicherers, der Kunde hätte bei ihr nachfragen können um seinen Leistungsanspruch zu ermitteln, hilft nach Auffassung der Richter nicht weiter, denn dadurch würden dem Versicherer Beurteilungsspielräume eröffnet.

Wie sehen das andere Gerichte?

Auch das Landgericht Dortmund hat im Jahr 2008 bereits in Bezug auf die Hörgeräte und eine Kostenabhängigkeit mit dem Aktenzeichen “Urteil vom 08.05.2008 – 2 S 59/07” eine Entscheidung zu Gunsten des Versicherten getroffen. In der Vergangenheit ging es schon des Öfteren um Formulierungen zur preislichen Angemessenheit. In einem anderen Urteil des Landgerichtes Dortmund ging es um die Versorgung mit einer Prothese. Hier war die Beklagte die Continentale Krankenversicherung welche eine Regelung mit „einfacher Ausführung“ in den Bedingungen hat. Ausführliche Hintergründe zu diesem Urteil finden Sie in meinem Blogbeitrag “Hilfsmittel in einfacher Ausführung heißt eben nicht “billig” (Urteile LG Dortmund 2 S 39/10 und AG Stuttgart 14 C 6415/06)”

Wie lassen sich solche Diskussionen vermeiden?

Gänzlich ausschließen lassen sich Streitigkeiten über den Leistungsumfang weder in der gesetzlichen, noch in der privaten Krankenversicherung. Wer jedoch bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung eine entsprechende Sorgfalt walten lässt, und sich mit den Formulierungen und den Details der Tarifbedingungen beschäftigt, der kann sich für einen Tarif mit möglichst „sauberen“ Tarifbedingungen entscheiden. Formulierungen wie „angemessen“ oder „einfacher Ausführung“ lassen immer Spielraum für unterschiedliche Interpretationen. Hat ein Versicherer hingegen klare Grenzen festgelegt (wenn es sich um betragsmäßige Grenzen handelt sollten diese inflationsbereinigt sein) ist der Spielraum zumindest kleiner.

Weitere Informationen und Hilfestellungen bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung finden Sie in meinem „Leitfaden zur privaten Krankenversicherung“ oder den Auswahlkriterien unter dem Punkt „private Krankenversicherung“ auf der Homepage oder im Bereich der Downloads.