Manche Fälle müssen einfach höchstrichterlich entschieden werden, wenn die Entscheidungen der Vorinstanzen nicht mehr ausreichen oder nicht „richtig“ sind. Ein solcher Fall lag dem Bundesgerichtshof nun auch zur Entscheidung vor, da es in den Vorinstanzen des Landgerichtes, aber auch des Oberlandesgerichtes Stuttgart zu keiner “nachvollziehbar richtigen” Entscheidung für beide Parteien gekommen war. Am 24. Juni 2005 nahm der BGH zu einem Fall Stellung, welche die Formulierung zu Hilfsmitteln in einem Tarif der privaten Krankenversicherung, in diesem Falle der Signal Iduna, zum Anlass hatte.
Worum ging es genau?
Zunächst einmal stritten die Parteien um die Rechnung für eine „Badeprothese“, welche mit einem stolzen Betrag von 8.297,56 € zu Grunde lag und welche der Versicherer bezahlen sollte. Auch hier ganz generell ein interessantes Beispiel zu sehen, wie schnell hohe Kosten in der privaten Krankenversicherung entstehen können, die man vielleicht auf den ersten Blick gar nicht vermutet. Nun mag man, die etwas über 8.000 €, gar nicht als „riesigen Betrag“ ansehen, jedoch muss hierzu angemerkt werden, dass der Versicherte bereits mit einer Kniegelenksprothese versorgt war. Diese, mit einem Akku gespeiste Prothese, war mit elektronischen Bauteilen (Sensoren und Mikroprozessoren) ausgestattet welche den Bewegungsablauf durch einen elektrischen Antrieb steuerten. Die „erste Prothese“ hatte Anschaffungskosten in Höhe von ca. 44.000 €. Hier wird klar, warum ich in meinen Beratungen von hohen prozentualen Eigenanteilen bei einer Hilfsmittelversorgung Apparate, denn in den meisten Fällen besteht bei den Kunden nicht das Vermögen 5- bis 10.000 € schnell einmal „nebenbei“ aus der eigenen Tasche zu bezahlen.
Doch genau diese teure Prothese war der „Stein des Anstoßes“, denn mit dieser wollte der Kunde keinesfalls duschen, ins Schwimmbad oder an den Strand gehen. Hier wird er, so der Vortrag, nicht ausschließen können dass diese Prothese mit Spritzwasser in Berührung kommt und dabei beschädigt werden könnte. Aus diesem Grund verordnete der Arzt die strittige Badeprothese, welche weitere 8.400 € kosten verursachte. Nach Auffassung des Versicherten ist der Versicherer hierfür leistungspflichtig, schon allein deshalb weil er sonst an Schwimmbad und Strand nicht teilnehmen könne und seine Mobilität eingeschränkt ist. Die Signal Iduna Krankenversicherung sieht das anders, argumentiert daher dass es einen entsprechenden Überzug für die Prothese gibt, womit ein Schutz gegen Spritzwasser gegeben ist. Hierbei fallen lediglich Kosten von etwa 350 € an, somit deutlich weniger als für eine Badeprothese.
Im Übrigen, so das Argument des Versicherers, schuldet dieser nur die Kostenerstattung für „Hilfsmittel gleicher Art“, einmal innerhalb dreier Kalender. Genau diese Formulierung ist der Ausgangspunkt für die Revision am Bundesgerichtshof, denn das Landgericht gab dem Versicherten recht, das Oberlandesgericht wies die Berufung des Versicherers zurück und der Bundesgerichtshof soll im Wege der Revision nun prüfen.
Was steht in den Versicherungsbedingungen?
Bevor wir uns weiter und eingehend mit der Frage des Hilfsmittels beschäftigen, werfen wir doch einmal einen Blick in die Bedingungen. In den Versicherungsbedingungen des (alten) Tarifs AS 100 ist unter Punkt 1.4 (Hilfsmittel) die 100-prozentige Erstattung des Rechnungsbetrages, abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfsmittel vorgesehen.
„Hilfsmittel
erstattungsfähig sind die Kosten für technische Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm-und Beinprothesen, (…)
Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.”
Bei dem Lesen der Bedingungen wird klar, dass der Versicherer für gleiche Hilfsmittel nicht jedes Jahr erneut aufkommen möchte, sondern hier die Leistung auf einer Versorgung „alle drei Jahre“ begrenzt hat. Eine solche Begrenzung ist durchaus möglich und wird von vielen Versicherern gerade im Bereich der Sehhilfen oft angewandt. So soll nicht jeden Monat eine neue Brille bezahlt werden, sondern erst nach Ablauf von X Jahren. Doch genau diese Formulierung führt nun zum Streit. Ist eine Badeprothese ein Hilfsmittel „gleicher Art“? Oder ist gerade die Badeprothese etwas völlig anderes?
Was passiert, wenn die normale Prothese durch Spritzwasser beschädigt wird und damit Kosten für die Reparatur oder gar eine Neuanschaffung anfallen? Übersteigen diese vielleicht sogar deutlich die Kosten für die zweite Prothese und ist es daher auch im Interesse des Versichertenkollektives die Badeprothese zu bezahlen?
Die Entscheidung
Der Bundesgerichtshof hebt das Berufungsurteil auf und verweist die Sache zurück an das Berufungsgericht. Die Richter sehen hier mehrere Aspekte, die so nicht richtig bedacht wurden. Generell sieht der BGH in der erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich erstattungsfähigen Beinprothese im Sinne der oben aufgeführten Formulierung in den Versicherungsbedingungen. Es wird in dem Hilfsmittelkatalog nicht unterschieden, ob es sich um eine Badeprothese oder einer „sonstige Prothese“ handelt. Auch meinen die Richter, dass sich eine medizinische Notwendigkeit nicht bereits aus dem bloßen Umstand der ärztlichen Verordnung ergeben, sehr wohl aber daraus folgt, dass er (Der Versicherte) zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Die Richter in den Vorinstanzen meinten:
„Es sei im übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hautprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein ihrem Schutz verwendeter Skin-Überzug reiße, elektronische Bauteile Schaden nehmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasserschäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Umgebung gewährleistet.”
Einen Verstoß gegen die Schadenminderungspflicht sahen die Richter in den Vorinstanzen nicht, da der Überzug insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angesehen werden konnte. Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art berufen. Die Auslegung der Klausel aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ergebe, dass deren Voraussetzungen einer Gleichartigkeit zwischen Haupt- und Badeprothese nicht erfüllt sei. Abzustellen sei auf die jeweilige Funktion des Hilfsmittels, die hier für beide Prothesen unterschiedlich sei. Die Badeprothese soll dem Kläger die Teilhabe in Lebensbereichen ermöglichen, in denen sich die Hauptprothese gerade als ungeeignet erweisen.
Weiterhin stellten die Richter in dem bisherigen Urteil eine Verbindung zur gesetzlichen Krankenversicherung her. Diese meinten, dass die private Krankenversicherung nicht hinter der gesetzlichen Krankenkasse zurückstehen dürfe, da sie als substitutive Krankenversicherung „anderenfalls mit dem gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht vergleichbar wäre“.
Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand, so der Bundesgerichtshof. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht der Klage nicht stattgeben dürfen.
Nun wird es durchaus interessant, wenn der Bundesgerichtshof führt weiterhin aus:
„Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig. (…) auch die vom Kläger beschaffte Badeprothese ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des Tarifs AS 100. Zutreffend ist die Annahme, so der BGH, dass sich die Hauptprothese infolge ihrer anspruchsvollen und spritzwasserempfindlichen Technik zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen Mobilitätsausgleich in denjenigen Lebenssituationen zu gewährleisten, in denen sie der Kläger, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken, der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen. Dem Berufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass das Ziel, dem Kläger die Teilhabe an den genannten Lebensbereichen zu ermöglichen, vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist.”
Bis hierhin haben die Richter in den bisherigen Instanzen daher durchaus richtig gelegen mit ihrer Auffassung. Doch nun kommt der BGH zu einer Einschränkung. Gemäß Paragraph 5 (2) Satz 1 der Musterbedingungen für die Krankheitskostenvollversicherung ist der Versicherer berechtigt, Leistungen auf ein Maß zu kürzen, welche das medizinisch notwendige Maß nicht überschreitet. In einer anderen Entscheidung (IV ZR 419/13) hatte der Senat bereits vorher entschieden, dass solche Leistungseinschränkungen auch für Hilfsmittel gelten.
Unter Berücksichtigung genau dieser Formulierung hat der Beklagte Versicherer eine Leistungseinschränkungen geltend gemacht und wolle, statt der neuen Prothese, nur den entsprechenden Überzug zum Schutz gegen Spritzwasser in Höhe von 350 € bezahlen.
Die Auffassung des Berufungsgerichtes, dass dieser Schutz schon deshalb nicht in Betracht kommt, weil er Wasserschäden nicht zuverlässig ausschließe und damit die Gefahr besteht dass der Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese entstehen, entbehrt einer tragfähigen Tatsachengrundlage. Hier hat es das Gericht (und der Kläger) versäumt, entsprechende sachverständige Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Für die Berufungsverhandlung weist der Senat zu dem auf folgendes hin:
„Die Erstattungspflicht des Beklagten für die Anschaffungskosten einer Badeprothese scheitert nicht daran, dass nach Punkt B Nummer 2.4 des Tarifs AS 100 Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Zu Recht das Berufungsgericht die Klausel dahin ausgelegt, dass sie der Kostenerstattung für die Badeprothese nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der genannten Tarifklausel ankommt, wird die Formulierung „Hilfsmittel gleicher Art“ nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Einordnung in die Begriffe des voranstellenden Hilfsmittelkataloges gemeint wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein-oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen würde dieser annehmen, dass mit “gleiche Art“ der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zweitversorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt.“
Und mit dem nächsten Hinweis wird es interessant:
„Gelangt das Berufungsgericht in der neuen Verhandlung zu dem Ergebnis, die Hauptprothese des Klägers lasse sich nicht ausreichend vor Spritzwasser schützen und ermögliche deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination, so diente die Badeprothese gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erwiesen hat, die Mobilität des Klägers zu gewährleisten. Sie wäre dann- verglichen mit der Hauptprothese- kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus B Nummer 2.4 des Tarifes AS 100.”
Deutlicher wird der Bundesgerichtshof jedoch noch in Bezug auf den Vergleich zur gesetzlichen Krankenkasse. Hierbei ist ein Vergleich beider Systeme aus verschiedensten Gründen nicht möglich, so wird als Hinweis für die Berufungsverhandlung weiterhin ausgeführt:
„Der Senat teilt nicht die vom Berufungsgericht bislang lediglich hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krankenkostenversicherung müssten sich wegen der Versicherungspflicht aus Paragraph 193 Abs. 3 VVG und der Substitutionsfunktion der privaten Krankenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürfen.”
Damit macht der Bundesgerichtshof deutlich, dass ein Vergleich der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung aus verschiedensten Gründen so nicht möglich ist. Auch wenn die private Krankenversicherung eine substitutive Krankenversicherung sei, so müssen die Leistungen keinesfalls denen der gesetzlichen Krankenkasse entsprechen.
Die Sache wird damit zur erneuten Entscheidung an das Landgericht Stuttgart zurückgegeben. Es wird hier insbesondere zu prüfen sein, ob mit dem angebotenen Überzug die Hauptprothese ausreichend geschützt werden kann. Ist dieses der Fall, so wird der Versicherte mit großer Wahrscheinlichkeit die zweite Prothese nicht erstattet bekommen. Kommt ein Sachverständiger hingegen zu der Einschätzung, dass auch mit einem solchen Überzug die Prothese einer Gefahr ausgesetzt wird und damit das Risiko eines Defektes und somit einer Neuanschaffung bestünde, so wird der Versicherer nicht umhinkommen die Badeprothese zu erstatten. Dies wäre dann auch allein deshalb sinnvoll, da das Versichertenkollektiv sonst gegebenenfalls für eine Neuanschaffung der über 40.000 € teuren Hauptprothese aufkommen müsste.
Gerade bei diesem Urteil sieht man recht deutlich, dass die Auslegung in Einzelfällen schwierig sein kann. Daher hatte ich in einem anderen Beitrag schon einmal auf die Wichtigkeit einer Rechtsschutzversicherung hingewiesen, möchte die hiermit nochmals wiederholen. Die Kosten der Rechtsverfolgung liegen hier- auch weil das Verfahren über mehrere Instanzen geht im hohen vierstelligen Bereich. Es wäre schade wenn ein Versicherter nicht zu seinem Recht käme, nur weil er sich die Kosten eines Rechtsstreites nicht leisten könnte.
Achten Sie daher auch bei bestehenden, gerade älteren Tarifen darauf, wie sich die Entsprechung entwickelt. Ein Tarifwechsel innerhalb der eigenen Gesellschaft kann hier durchaus angezeigt sein, sollte aber nur mit einem entsprechenden Berater und ausreichende Kenntnis aller Umstände durchgeführt werden. Das Urteil im Volltext Sie wie immer im Downloadbereich unter dem Unterpunkt „Urteile“.