Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung

Was ist bei Versandapotheken und Onlinebestellungen zu beachten?

In der privaten Krankenversicherung gibt es immer wieder Fragen meiner Kunden zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten. Oft dreht es sich um die Frage nach der Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung, wenn diese aus einer Internet-/ Versandapotheke bezogen werden. Bei akuten Beschwerden und schnellem Bedarf nicht immer hilfreich, bei Dauermedikation aber oft durchaus preiswerter, was am Ende allen Versicherten zu Gute kommt.

Häufige Fragen beschäftigen sich mit der Abrechnung und der Einreichung der Rezepte bei der Privaten Krankenversicherung.

Welche Medikamente erstattet die Private Krankenversicherung?

Wichtigster Faktor ist der abgeschlossene Tarif Ihrer Krankenversicherung. Dabei sind die Regelungen entscheiden, welche damals bei Auswahl des Vertrages getroffen wurden. Diese können bei den verschiedenen Tarifen höchst unterschiedlich sein. Um also konkrete Fragen zu einer Erstattung zu beantworten, bedarf es zwei wesentliche Faktoren.

• Regelungen in dem Tarif der PKV
• medizinische Notwenigkeit der Verordnung

Die Tarifbedingungen ihres Vertrages enthalten somit Regelungen, welche Medikamente, unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe erstattet werden. Damit sie eine bessere Vorstellung davon bekommen, hier einige Beispiele zu unterschiedlichen Regelungen.

• Erstattung der verordneten Medikamente zu 100%
• Erstattung der Generika zu 100%, anderer Medikamente zu X %
• Erstattung bei Verordnung durch den Hausarzt/ Primärarzt zu 100%, sonst zu X %
• Erstattung nach einer Selbstbeteiligung von XYZ Euro pro Jahr zu … %

Weiterhin enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zunächst einmal eine grundsätzliche Regelung zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten, diese lautet:

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern (Anm. Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker) verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Die oben genannte Regelung enthält wichtige Kriterien für die Erstattungsfähigkeit der Medikamente. Die Arzneimittel müssen:

• von einem versicherten Behandler (Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker etc) verordnet sein
• medizinisch notwenig sein
• in der Apotheke bezogen werden

Hierbei ist darauf zu achten, wo die entsprechenden Medikamente herkommen. Generell sind also auch Versandapotheken und Internetapotheken erst mal dem Wortlaut nach einer Apotheke. Sollten Sie jedoch im Ausland behandelt werden, so ist hier genau darauf zu achten, wo das Medikament bezogen wird.

Für die private Krankenversicherung bedeutet das dann, der Versicherer muss erkennen können woher und aufgrund welcher Diagnose die Verordnung kam. Dieses ist schon deshalb notwendig, um zu überprüfen ob das Medikament für den Versicherten ist.

Allein die Einreichung einer Rechnung der Apotheke ist daher (auch wenn dort der Name des Patienten drauf stehen würde) nicht ausreichend. Es könnte sonst passieren, dass jemand zum Beispiel ein Erkältungsmittel in der Apotheke geholt und dieses jemand anders aus der Familie einnimmt.

Natürlich muss auch das Medikament zu der Diagnose passen. Eine Verordnung eines Medikamentes bei Frauenleiden für einen männlichen Versicherten wird schwer zu argumentieren sein. Das gilt natürlich auch bei Heil- und Hilfsmittel, Brillen und dergleichen.

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – was muss eingereicht werden

In einem anderen Beitrag habe ich schon beschrieben, wann genau die Rechnungen eingereicht werden müssen und wie lange Sie dazu warten können.

Hier geht es aber nicht um die Frage wann, sondern was Sie an Unterlagen benötigen um diese zur Erstattung einzureichen. Um eine Erstattung für ein verordnetes Medikament zu bekommen, benötigen Sie recht wenig.

• das Originalrezept (wobei auch das Foto per App funktioniert)
• die Diagnose (auf dem Rezept oder die passende Arztrechnung dazu)

Falls der Arzt also auf dem grünen/blauen Rezeptformular die Diagnose bereits mit angibt, so reicht es dieses Rezept (wenn die Apotheke auch den Preis darauf gedruckt hat) einzureichen. Ist dieses nicht der Fall und der Arzt hat die Diagnose auf dem Rezept vergessen/oder gibt diese generell nicht darauf an, dann sollten Sie die jeweilige Arztrechnung zusammen mit dem Rezept einreichen.

Daraus kann der Versicherer dann erkennen, welche Diagnose zu dem entsprechenden Rezept gehört. Bei Patienten welche dauerhaft Medikamente aufgrund einer chronischen Erkrankung bekommen ist dieses in der Praxis meist nicht mehr nötig da der Versicherer die Grunddiagnose bereits aus vorangegangenen Rechnungen kennt. Bei Bedarf oder wenn der Versicherer Zweifel hat, wird hier auch nachgefragt.

Kann ich mir selbst Medikamente kaufen ohne vorher beim Arzt gewesen zu sein?

Es gibt immer mehr Medikamente, welche auch ohne Verordnung durch den Arzt gekauft werden können. Diese Medikamente sind oft zwar apothekenpflichtig (dürfen also nur hier abgegeben werden), aber nicht rezeptpflichtig. Diese so genannten rezeptfreien Medikamente müssen in Deutschland und anderen Ländern in der Apotheke bezogen werden, im (zum Beispiel) amerikanischen oder britischen Ausland ist dieses auch einfach im Supermarkt möglich. Wobei Supermarkt nicht ganz stimmt, meist ist es eine Art Abteilung in Supermärkten oder Drogerien.

Wer sich so ein Medikament kauft, der wird dieses jedoch nicht bei der privaten Krankenversicherung einreichen können. Die Erklärung dafür ist relativ einfach, denn es fehlt an der erstgenannten Voraussetzungen aus unserem oben genannten Bedingungszitat. Wenn ich selbst in die Apotheke oder einen anderweitigen Laden gehe, mir das Medikament vielleicht ohne Rezept aus der Versandapotheke bestelle, dann fehlt die ärztliche Verordnung. Der Versicherer kann daher nicht beurteilen ob eine Einnahme dieses Medikamentes tatsächlich medizinisch notwendig war.

Daher gilt: selbstgekaufte Medikamente ohne eine entsprechende ärztliche Verordnung sind nicht erstattungsfähig.

Auch das selbstgekaufte und jedes Jahr benötigte Allergiemittel ist nur dann erstattungsfähig, wenn der Arzt es verordnet. Ist es aber nicht erstattungsfähig, so zählt es auch nicht bei der Frage, wann die Selbstbeteiligung erreicht wird.

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – werden Erkältungsmedikamente erstattet?

Gesetzlich Krankenversicherte kennen das „Problem“ schon länger. Bei Erkältungen oder einfachen Kopfschmerzen darf der Arzt bestimmte Medikamente nicht mehr verschreiben. Er kann Ihnen durchaus raten ein bestimmtes Medikament zu kaufen, es ist jedoch nicht verschreibungs-und damit auch nicht erstattungspflichtig von der gesetzlichen Krankenkasse.

In der privaten Krankenversicherung ist es jedoch etwas anders. Verordnet der Arzt ein Medikament gegen eine Erkältung, so ist dieses (im Rahmen der Tarifbedingungen) auch erstattungsfähig. Es gibt aber auch Tarife (vorwiegend handelt es sich hierbei um günstige Einsteigertarife) welche die Erstattung von Medikamenten auf „verschreibungspflichtige“ Medikamente beschränken.

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – Internetbestellung von Medikamenten

Schauen wir wieder einmal in die Bedingungen aus dem oben genannten Zitat. Dort ist von einem Bezug aus der Apotheke die Rede. Auch eine Internetapotheke  ist eine zugelassene Apotheke, Sie müssen eben nur nicht dorthin gehen, sondern bekommen die Medikamente auf dem Postweg. In der Praxis funktioniert das in der Regel so, dass sie das Rezept zur Versandapotheke senden und diese Ihnen im Anschluss die Medikamente per Post nachhause schickt. Achten Sie bitte auf eine entsprechende Zulassung der Apotheke in Deutschland. Auch Apotheken (meist im europäischen) Ausland können jedoch zugelassen und in den Bedingungen genannt sein.

Teilweise gibt es sogar Versicherer, welche in bestimmten Tarifen höherer Erstattungen vorsehen wenn die Medikamente in einer solchen Versandapotheke erworben werden.

Originalpräparat oder Generika?

Hier ist eine pauschale Aussage zur Erstattungsfähigkeit nicht möglich. Verordnet der Arzt ein bestimmtes Medikament (und nicht einen Wirkstoff) so kann der Versicherte dieses Medikament natürlich beziehen. Auch wenn nur ein Wirkstoff verordnet ist und der Tarif der privaten Krankenversicherung keine entsprechende Regelung dazu enthält, kann das Originalpräparat bezogen werden. Es gibt aber Tarife welche eine Erstattung von Generika vorschreiben oder aber einen höheren Prozentsatz erstatten, falls nicht das Originalpräparat bezogen wird.

Hierbei sollten Sie sich vor dem Bezug mit Ihrem Versicherer auseinandersetzen oder in ihren Versicherungsbedingungen nachlesen. Eine Regelung kann beispielsweise lauten:

erstattungsfähige sind Generika (Nachahmerpräparate) oder Originalpräparate, für die es keine Generika gibt. Werden Originalpräparate bezogen, obwohl für diese Generika vorhanden sind, sind diese zu 75 % erstattungsfähig

(Barmenia, alte Tarife BisexWelt, easyflex StartPlus)

Wer in diesem Tarif versichert ist und sich für den Bezug des Originalpräparates entscheidet obwohl ein Generika vorhanden ist, der zahlt 25 % der Kosten selbst.

Muss ich bei Medikamenten in Vorleistung gehen?

Das ist unterschiedlich und hängt in den meisten Fällen von ihrer Apotheker. Anders als bei Arztrechnungen, welche sie bei der Gesellschaft auch unbezahlt einreichen können, sind Medikamentenrechnungen in der Apotheke zu bezahlen. Es gibt aber Apotheken welche Ihnen ein Kundenkonto anlegen können und hierfür dann eine monatliche Rechnung erstellen.

Diese Monatsrechnung hat dann in der Regel ein Zahlungsziel von 14 Tagen oder sogar länger und kann somit erst von der privaten Krankenversicherung erstattet und dann von Ihnen an der Apotheke bezahlt werden. Gerade bei Patienten mit chronischen Erkrankungen und teuren Medikamenten macht diese Verfahrensweise durchaus Sinn. Ob Ihre Apotheke einen solchen Service anbietet, müssen Sie bitte vorab mit dieser klären.

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – Fazit

Gerade in Tarifen mit höheren Leistungen in der privaten Krankenversicherung, sind Medikamente auch über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus erstattungsfähig. Hierbei muss sich der Versicherte an bestimmte Regeln halten. Es ist darauf zu achten, dass beim Einreichen von Rechnungen die Verordnung und Diagnose zu erkennen ist.

Bei chronischen Patienten ist es sinnvoll, sich über eine Monatsrechnung und ein Kundenkonto bei der Apotheke des Vertrauens Gedanken zu machen. Versandapotheken können genutzt werden, es gelten hier die gleichen Vorschriften wie bei „normalen Apotheken“.

Einige, wenige Tarife gewähren sogar Vorteile, wenn auch solche Apotheken genutzt werden.