Ein “Pokal” für die Gothaer Krankenversicherung – Umsetzung der Mindestkriterien auch für die Bestandskunden

UPDATE: (Ich habe mal einige Aussagen noch ergänzt, alles in kursiv”) Weitere Interpretation erübrigt sich damit meines Erachtens und nun wieder zurück zum Tagesgeschäft. Hierzu hier die Pressemitteilung der Gothaer.

In der Vergangenheit waren die Gothaer Krankenversicherung und ich nicht immer die besten “Freunde”. Da gab es die “berühmte” Hilfsmittelgarantie die in meinem Blog zuerst kritisiert wurde und dann wie ein Lauffeuer durch die Branche ging. Doch Versicherer sind lernfähig und die Gothaer hatte danach bereits reagiert. Das es hier aber tatsächlich Veränderungen und ein Umdenken im Konzern gibt und die Gothaer sich verändern und verbessern möchte, das zeigt ein aktuelles Beispiel.

Die so genannten Mindestkriterien, eine Empfehlung des PKV Verbandes, die zu einem (Mindest-) Leistungsumfang in der Privaten Krankenversicherung führen, werden von den meisten Unternehmen umgesetzt. Nicht nur ich schreibe und spreche von den Mindestkriterien, auch die Gesellschaften tun das. Das Druckstück des PKV Verbandes liegt mir vor. Jedoch muss klar sein, das es eine Empfehlung und keine verbindliche Anforderung an die Unternehmen ist, das stünde dem PKV Verband im Übrigen auch nicht zu. Während es die Hanse Merkur nicht wirklich schafft die Kriterien umzusetzen, geht die Gothaer noch einen Schritt weiter als andere Unternehmen. Als erstes und derzeit einziges Unternehmen genießen nicht nur die Neukunden in den neuen Unisextarifen die Vorteile der Mindestkriterien, sondern auch für den Bestandskunden wurde eine Lösung geschaffen. In einer mir vorliegenden Mail teilte die Gothaer Krankenversicherung mit, wie dieses umgesetzt wird.

Wie funktioniert die Umsetzung?

Es wird ein Zusatzbaustein geschaffen, welcher den Namen MediMPlus trägt. Dieser Tarifbaustein stockt die Leistungen für Kunden der Uni- und Bisextarife MediVita und Medi Start auf. So heißt es weiter:

Folgend noch einige Rahmendaten zur anstehenden Produkteinführung:

– frühster Versicherungsbeginn: 1. April 2013

– Policierbarkeit ab 1. Juli 2013

– Leistungsumfang: PKV-Mindestleistungen (offener Hilfsmittelkatalog, 50 Sitzungen amb. Psychotherapie, Suchtentwöhnung; darüber hinaus Hospizversorgung und Palliativleistungen)

– Tarifbaustein ist Unisex – Kombinationsmöglichkeit auch mit Bisex-Tarifen MediVita und MediStart möglich

Welche Leistungen sind versichert?

Der Tarifbaustein wertet somit die Leistungen der bestehenden Tarife auf und ermöglicht ohne Veränderung des alten Tarifs eine Erhöhung der Leistungen. In den Versicherungsbedingungen sind die Leistungen dann auch detailliert beschrieben und es sind folgende Bereiche Bestandteile des Versicherungsschutzes:

Psychotherapie: 70% der 21.- 50. Sitzung (die ersten 20 Sitzungen kommen aus dem Grundvertrag). Voraussetzung ist jedoch eine vorherige schriftliche Leistungszusage vor Beginn der Behandlung

Entziehungs-/ Entwöhnungsbehandlungen: 80% für eine 2. und 3. stationäre Entziehungsmaßnahme, dabei wie üblich nur die allgemeinen Krankenhausleistungen, weiterhin 80% für drei ambulante Entziehungsmaßnahmen. Dabei ist jedoch eine Begrenzung auf die Regelhöchstsätze (2,3fach) der Gebührenordnung vorhanden, das hätte man durchaus etwas “großzügiger” lösen können. Wie auch bei anderen Unternehmen üblich, ist hier vorher eine schriftliche Zusage erforderlich, um die Erfolgsaussichten zu prüfen.

2. Entziehungs- / Entwöhnungsmaßnahmen

80% der Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen für eine zweite und dritte stationäre Entziehungsmaßnahme (vgl. § 5 Abs. 1.1), soweit es sich nicht um eine Rehabilitationsmaßnahme der gesetzlichen Rehabilitationsträger oder sonstiger Leistungserbringer handelt.

80% der Aufwendungen für drei ambulante Entziehungsmaßnahmen, bis zum Regelhöchstsatz der jeweils geltenden Gebührenordnung (GOÄ), wenn die Entziehungsmaßnahme durch fachlich geeignete Dienste und Einrichtungen erfolgt. Besteht auch Anspruch auf Leistungen eines sonstigen Kostenträgers, ist der Versicherer nur für die Aufwendungen aus der Grundversicherung und Tarif MediMPlus leistungspflichtig, welche trotz des sonstigen Leistungserbringers notwendig bleiben.

Hilfsmittel: Hilfsmittel die nicht im Hilfsmittelverzeichnis des Versicherers aufgeführt sind, werden nun als offene Formulierung aufgeführt und über den Zusatztarif MediMPlus geleistet. Die Einschränkung besteht in der Formulierung einer “Standardausführung“. Die geschlossene Aufzählung wird nun um eine offene Formulierung erweitert und dehnt damit die Leistungen der Tarife weiter aus.

3. Hilfsmittel (außer Sehhilfen)

100% der Aufwendungen für medizinisch notwendige Hilfsmittel (vgl Abschnitt B. 1 und 2) in Standardausführung, die nicht in dem Verzeichnis der Hilfsmittelversorgung* des Versicherers aufgeführt sind. Für den Bezug des Hilfsmittels nach Tarifs MediMPlus

Palliativ- und Hospizversorgung: sowohl die ambulante, als auch die stationäre Versorgung wird nun in den Leistungsumfang des Zusatztarifs aufgenommen. Dabei gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ergänzend dazu hier die Aussage aus dem Bedingungstext des Zusatzbausteins:

4. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung/ Hospizversorgung

Erstattet werden nach Vorleistung der beim Versicherer abgeschlossenen Grundversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung 100% der verbleibenden Aufwendungen für spezialisierte ambulante ärztliche Palliativversorgung (§ 37b SGB V, s. Anhang) entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die darauf abzielen, die Betreuung der versicherten Person in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen (vgl Abschnitt B. 3).

100% der verbleibenden Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Unterbringung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativmedizinische Behandlung erbracht wird.

100% der verbleibenden Aufwendungen für ambulante ärztliche Leistungen während der gesamten Zeit einer stationären Aufnahme in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz. Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb des Gebührenrahmens der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig.

Wer kann sich versichern und was kostet es?

Versichern können sich alle vollversicherte Kunden in den Tarifen MediVita oder MediStart. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Vertrag in der alten Bisex- oder der neuen Unisexwelt besteht. Bei einem Abschluss vor dem 30. 06. 2013 garantiert der Versicherer den Abschluss des Bausteins MediMPlus ohne Gesundheitsprüfung und ohne Anrechnung der Wartezeiten. (Für Altkunden entfällt die Gesundheitsprüfung ebenfalls und es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten) In einer “Garantieerklärung” heisst es dazu:

Die Prämien für diesen Tarifbaustein werden, je nach Eintrittsalter voraussichtlich zwischen 8 und 15 Euro monatlich liegen und werden zusammen mit dem PKV Vertrag eingezogen.

Mit diesem Schritt hat die Gothaer Krankenversicherung bewiesen, das diese durchaus bereit sich sich an den verändernden Markt anzupassen und auch gelernt hat mit Kritik umzugehen. So hat am Ende die Diskussion um Hilfsmittel seinerzeit und die damit verbundene Hilfsmittelgarantie zu einem Umdenken innerhalb des Konzerns geführt, was mich persönlich sehr freut, da es für den Kunden einen Mehrwert bringt.

Der Baustein kann im Bestand nur von den Kunden des MediVita und des MediStart abgeschlossen werden. Die Kunden der anderen Tarife des Bestandes, so auch der Alttarife der Berlin Köllnischen, können den Baustein nicht nutzen, es sei denn diese würden in einen der beiden Tarife wechseln. Ob das aber sinnvoll ist, steht auf einem anderen Blatt.

Weitere Informationen:

Bedingungsänderungen der Gothaer Krankenversicherung in 2012