Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde

Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag “Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)” aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat “wir zahlen das nicht”, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine “Hintertür” verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: “Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.”

Doch leider hatte sich der Kunde zu früh gefreut. Die Central Krankenversicherung lehnt nun nicht mehr ab, weil die Behandlung nicht medizinisch notwenig ist, sondern weil diese in einem Augenlaserzentrum durchgeführt wurde und dieses auch die Rechnung gestellt hat.

Sie denken das kann nicht sein? Warum soll eine Rechnung der GmbH nicht erstattungsfähig sein?

Dabei hat die Central sogar (rechtlich gesehen) recht. In den Versicherungsbedingungen heißt es hierzu:

Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Die versicherte Person kann auch Behandlungen in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gemäß § 95 Abs. 1 SGB V in Anspruch nehmen, soweit die Abrechnung im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte erfolgt.

Die Augenlaserzentren werden aber fast ausschließlich als GmbH organisiert. Dieses hat verschiedene Gründe. Da die medizinischen Geräte sehr teuer sind, kann sich diese kein Augenarzt allein in seine Praxis stellen. Zudem schließen sich in solchen Zentren Augenärzte zusammen und tun meist nichts anderes, als solche Lasik Behandlungen. Grundsätzlich ist die Idee auch nicht schlecht, denn so haben diese Ärzte ausreichend Erfahrung und sind spezialisiert auf die Behandlung.

Auch in anderen Bereichen der Medizin ist eine solche Konstellation vorhanden. So schließen sich Ärzte zusammen, organisieren sich in einer GmbH und behandeln dort ihre Patienten. Die Rechnung an den Patienten stellt dann nicht mehr der Arzt, sondern die XYZ GmbH. Auch bei Laborrechnungen ist eine solche Verfahrensweise ganz oft der Fall. Die Laborgemeinschaften werden durch Ärzte betrieben, diese sind aber nicht niedergelassen tätig, auch hier stellt die “ABC Labor GmbH” dann eine Rechnung an den Patienten.

Genau das ist aber aus Sicht der Central ein Problem. Weil meinen beiden Kunden die Rechnung von einer GmbH gestellt wurde, verweigert die Versicherung nun die Kostenübernahme. Im Schreiben an den Kunden liest sich das dann so:

Klingt ja besser, als zu sagen “zahlen wir nicht”. So kann man dem Kunden wenigstens sagen “wir hätten ja gezahlt, aber leider ist der Arzt nicht niedergelassen und daher….”. Tja, da hat der Versicherer ein Schlupfloch gefunden.

Nur damit das klar ist: Die Central handelt hier richtig bedingungsgemäß, weil in den Versicherungsbedingungen eben genau diese “Niederlassung des Arztes” gefordert ist. Komisch an der Sache ist nur, das dieses sonst bei anderen Rechnungen (Labor, andere Ärztegemeinschaften) nicht passiert.

Kann mir das auch passieren? 

Ja und das nicht nur bei Laserbehandlungen, sondern auch bei Zahnarztrechnungen, Zahnersatzkosten, CheckUp / Vorsorgeuntersuchungen in speziellen Zentren oder vielleicht auch einem “normalen” Arztbesuch. Machen Sie sich einmal die Mühe und googeln Sie nach Angeboten zum Augenlasern. Wie viele niedergelassene Ärzte finden Sie und wie viele Zentren die als GmbH organisiert sind?

Was kann ich dagegen tun?

Bevor Sie größere Behandlungen planen, informieren Sie sich genau über die Situation des Arztes. Ist dieser niedergelassen und hat eine eigene Praxis? Wer stellt die Rechnung? Wenn Sie unsicher sind, so kontaktieren Sie vor einer Behandlung den Versicherer und lassen sich die Kostenübernahme schriftlich bestätigen.

Wie sehen das andere Versicherer?

Ich habe nach der Antwort der Central mit einigen Leistungsabteilungen gesprochen. Bei den meisten anderen Unternehmen bekam ich die Aussage, dass man eine solche Unterscheidung hier in diesem Fall nicht machen würde. Mit heutigem Datum habe ich mal einige Unternehmen angeschrieben und um eine schriftliche und verbindliche Aussage gebeten. Sobald mir diese vorliegt, ergänze ich den Beitrag hier.