Rechnet mein Arzt richtig ab? Wie lässt sich meine Arztrechnung prüfen? Kann ich dieses auch selbst, ohne meine PKV tun? Ist das »Arztrechnung prüfen als Privatpatient« schädlich für meine Beitragsrückerstattung? Diese und noch einige Fragen mehr beantworte ich Ihnen hier im Beitrag.
Viele privat Versicherte bekommen Ihre Arztrechnung, schauen darauf und sehen nur viele Zahlen und Positionen, mit denen diese nichts anfangen können. Die Frage, was ein Arzt genau berechnen darf, was ein Regelhöchstsatz und was ein Höchstsatz sind, oder wozu es dann manchmal noch eine Honorarvereinbarung benötigt, das führt immer wieder zu Nachfragen.
Eine anonyme Nachfrage von einem Forenteilnehmer einer Facebookgruppe brachte mich dann heute zu diesem Beitrag und am Ende gibt es auch noch einen unverbindlichen Mustertext, welchen Sie als Antwort auf eine falsche Arztrechnung versenden können. Dazu einige Empfehlungen, wie Sie vorgehen, falls die Diagnose falsch ist und warum Sie eine falsche (Abrechnungs-) Diagnose so auf keinen Fall stehen lassen sollten.
Was darf der Arzt mir berechnen?
Das ist die erste und wichtigste Frage. In diversen Beiträgen in der Vergangenheit habe ich beschreiben, was der Arzt genau berechnen darf, welche Grundlagen gelten und wo sich die gesetzlichen Rahmenbedingungen finden lassen. Daher verlinke ich hier nun die Beiträge nochmals, welche sich mit dem Arzthonorar beschäftigen und helfen, Begriffe wie Höchstsatz, Regelhöchstsatz, aber auch Gebührenziffer, Steigerungsfaktor oder GOÄ Nummer erklären.
- Arzthonorare – was darf der Arzt berechnen, Teil I
- Arzthonorare – was darf der Arzt berechnen Fortsetzung in Teil II
- Beitrag zu Regelhöchstsatz, Höchstsatz und mehr
- Was kostet eine Chefarztbehandlung im Krankenhaus (Teil I hier und die Fortsetzung hier im Teil II)
- und hier noch der Link zu Beispielen in meiner Serie #WasKostetEigentlich
Doch jetzt zurück zu unserer eigentlichen Frage heute, welche wir uns an einem konkreten Beispiel anschauen werden. Es geht darum, wie ich als Patient denn überhaupt weiß, oder wissen kann, was wichtig und was falsch ist.
Zunächst einmal einen Blick auf die Rechnung.
Eine Arztrechnung benötigt eine Diagnose
Warum? Weil nur so sinnvoll zu prüfen ist, ob die abgerechneten Behandlungsleistungen überhaupt zu der Erkrankung und Diagnose passen können. Damit kann der Versicherer klären, ob diese Leistungen richtig abgerechnet sind und findet hier auch erste Anhaltspunkte zu der Frage, ob es eine medizinisch notwendige Behandlung ist.
Auch für Sie als Patient ist eine solche Prüfung wichtig. Finden Sie Diagnosen auf der Rechnung, die falsch sind, die Ihnen der Arzt nicht mitgeteilt hat oder etwas, was Ihnen seltsam vorkommt, dann reklamieren Sie dieses und fragen Sie nach.
Das ist insbesondere wichtig, wenn Sie später einmal einen neuen, anderen Versicherungsschutz beantragen oder Ihren Schutz erweitern wollen. Bei einer neuen Gesundheitsprüfung sind alte Diagnosen relevant und müssen geklärt werden. Eine Patientenquittung wie bei gesetzlich versicherten GKV Patienten haben Sie hier ja nicht. Was da alles passiert und an Abrechnungsdiagnosen auftaucht, lesen Sie in meinen Beiträgen zur Patientenquittung.
Auf dieser Rechnung wurde die Erkrankung/ Diagnose „Nävus der Brust (G)“ abgerechnet. Das G am Ende steht hier für „gesichert“. Weitere Buchstaben, die hier stehen könnten, sind:
- V für Verdachtsdiagnose (manchmal auch Va. als Verdacht auf)
- Z oder Zn für Zustand nach, also einem Zustand nach OP, Infektion oder dergleichen
- bei einigen Diagnosen steht auch R oder L dahinter, das beschreibt dann die Seite
- und eben G für gesichert
So könnte „Luxation der Schulter G L“ eben die linke Schulter beschreiben, oder aber „Lungenentzündung Va“ beschreibt Beschwerden, welche sich nicht oder bisher nicht bestätigt haben.
Bei unserem Beispiel, dem Nävus der Brust (Nävi ist der Plural) handelt es sich um Muttermale, welche an ganz unterschiedlichen Stellen und in unterschiedlicher Ausprägung vorkommen und nur manchmal behandelt werden müssen. Hier finden Sie mehr medizinische Informationen dazu.
Hält der Arzt diese für verdächtig oder sonst behandlungswürdig, dann können diese mit einem Eingriff, wie er hier auf der Rechnung beschrieben wird, entfernt werden.
Arztrechnung prüfen als Privatpatient – ein Onlinetool
Eine Möglichkeit, welche aber etwas Fleißarbeit erfordert, ist die Eingabe der Rechnungsdaten in ein Prüfprogramm. Da das Tool auf dem PKV Serviceportal etwas in die Jahre gekommen ist, müssen Sie leider die Daten manuell eingeben. Eine Scan- oder Uploadfunktion gibt es (noch) nicht und ja, ich finde auch es ist nicht mehr zeitgemäß.
Mit dem Rechnungsprüfungstool lassen sich aber alle Positionen einzeln eingeben und auch in Form einer XML-Datei zwischenspeichern. Für unser Beispiel können Sie sich die Datei einfach mit Rechtsklick und Speichern unter laden und dann in das Tool wieder hochladen, falls Sie es selbst probieren mögen.
Hier zur Beispieldatei als XML (Rechtsklick)
Wenn Sie nun hier auf „Datei laden“ klicken und die zuvor heruntergeladene XML Datei nutzen, dann sehen Sie, wie unsere Rechnungsdaten aussehen. Dabei fällt auf, dass die letzten vier Positionen fehlen und als summierter Betrag unter „Auslagen“ zu sehen sind. Das liegt daran, dass es hier um Materialien handelt, wo es keine entsprechenden Gebührenziffern gibt und diese sind daher als Auslagen dem Arzt zu erstatten.
Im Ergebnis der Rechnungsprüfung erhalten Sie dann ein Dokument, welches alle wichtigen Hinweise zu einzelnen Positionen, deren Richtigkeit und weitere Informationen enthält. Das Ganze sieht dann wie folgt aus.
Arztrechnung prüfen als Privatpatient – den Versicherer fragen
Wer das alles nicht machen möchte, der kann die Rechnung auch einfach an seinen Versicherer schicken. Ob Sie diese nun per Post oder als App einreichen, bleibt Ihnen überlassen.
Auch können Sie bei den meisten Unternehmen selbst wählen, ob Sie die Rechnung zur Erstattung einreichen wollen, oder (ggf. weil Sie eine Beitragsrückerstattung erwarten) nur zur Prüfung einreichen. Bei letztgenanntem Weg bekommen Sie auch hier nur das Ergebnis zurück, aber keine Erstattung der Rechnung.
Ist es schädlich für meine Beitragsrückerstattung?
Nein, eine solche Prüfung (wenn Sie diese mit einem entsprechenden Hinweis so einreichen) gefährdet Ihre Beitragsrückerstattung oder einen Bonus aus Ihrer PKV nicht.
Pro-Tipp: Ist die Vorsorge oder eine Zahnprophylaxe in Ihrem Vertrag ohne Anrechnung auf die Selbstbeteiligung oder einen Bonus / Beitragsrückerstattung versichert, so reichen Sie Vorsorgerechnungen auch so ein. Sollte der Arzt nicht nur Vorsorge berechnet haben, sondern noch weitere Leistungen und/ oder Sie sich nicht sicher sein, dann bringen Sie einen entsprechenden Hinweis an. Bevor Sie die Rechnung also fotografieren, einfach einen Klebezettel darauf mit dem Hinweis „Bitte nur BRE/SB unschädliche Vorsorge erstatten.“
Das Ergebnis der Beispielrechnung
Die Rechnung ist nicht nur falsch, sondern in mehreren Positionen so nicht nach den rechtlichen Rahmenbedingungen abrechenbar.
Höchstsatz (Faktor 3,5fach) nur mit Begründung abrechenbar
Die erste Positon beschreibt die GOÄ Ziffer 1 mit einem Basispreis von 4,66 €. Diese hat der Arzt mit dem Faktor 3,5, also dem Höchstsatz versucht abzurechnen. Das ist aber so nur zulässig, wenn die erhöhre Abrechnung entsprechend schriftlich begründet ist. Fehlt diese Begründung, dann ist nur der Regelhöchstsatz, also der 2,3fache Satz abzurechnen.
Richtig wäre also hier:
09.11.2023, Ziffer 1, Beratung/ auch telefonisch (OP-Beratung), Anzahl 1, 4,66 €, Faktor 2,3
= 10,71 € statt der abgerechneten 16,32 €
Weitaus kritischer sind die Positionen in den Zeilen fünf und sechs, also mit den Ziffern 490 und 2403.
Über Höchstsatz (3,5facher Faktor) nur mit Honorarvereinbarung nach §2 GOÄ
Hier hat der Behandler einmal aus dem Vollen schöpfen wollen und gleich einmal die Faktoren 5fach und 7fach angesetzt. Auch das ist nicht zulässig. Eine solche abweichende Vereinbarung, wie diese in § 2 der GOÄ geregelt ist, bedarf gewisser Formvorschriften. Genauer heißt es dazu:
§2 Abweichende Vereinbarung
(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nr. und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im Übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.
§ 2 der GOÄ
Hier gab es aber nichts dergleichen. Die Patientin hat keine abweichende Vereinbarung unterschrieben, damit wurden auch alle anderen Vorgaben zum Umfang der Vereinbarung nicht erfüllt und der Arzt kann auch hier keinesfalls die hohen Sätze abrechnen.
Da auch keine anderen Begründungen angegeben sind, ist auch hier nur eine Abrechnung zum Regelhöchstsatz möglich. Für den 3,5fachen Höchstsatz wäre eine Begründung nach § 12 GOÄ nötig. Dort heisst es:
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen, für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das Gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.
§ 12 der GOÄ
Die Positionen müssten also richtig berechnet, wie folgt aussehen. (ob die Ziffer 1 und 7 an einem Tag überhaupt nebeneinander abgerechnet werden können, darüber könnte man sicher gebührenrechtlich auch noch diskutieren.)
Arztrechnung prüfen als Privatpatient – falsche Rechnung, was nun tun?
Zunächst sei erwähnt, dass dieser Beitrag nur ein Beispiel ist. Weder soll dieser eine Bewertung der Behandlung vornehmen, noch eine rechtliche Beratung bieten. Dazu wenden Sie sich bitte an Ihren Versicherer, oder einen Rechtsanwalt.
Wäre es meine Rechnung, würde ich dem Arzt die 180,89 € überweisen und zeitgleich eine E-Mail oder einen Brief schreiben, mit folgendem Inhalt.
„Sehr geehrte Damen und Herren,
mit etwas Verwunderung habe ich Ihre Rechnung Nr. 23/1422 zur Kenntnis genommen. Leider entspricht diese nicht den aktuellen Abrechnungsvorgaben der GOÄ.
Eine Abrechnung über den 2,3-fachen Satz bedarf der Begründung, welche hier bei der Position 1 fehlt. Bei den Positionen 5 und 6 der Rechnung wurde, ohne gültige Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ, der Höchstsatz überschritten. Angesichts dessen habe ich die Rechnung auf das richtige Maß gekürzt und Ihnen den Betrag gekürzt überweisen. Sollte ich dennoch eine schriftliche Honorarvereinbarung unterzeichnet haben, senden Sie mir freundlicherweise eine Kopie. In anderen Fällen gehe ich davon aus, dass die Forderung ein Versehen war.
Bitte senden Sie mir binnen der kommenden 14 Tage eine korrigierte Rechnung.
Vielen Dank!“
So kann der Arzt seinen Fehler korrigieren, Sie haben die Rechnung pünktlich bezahlt und alle sollten zufrieden sein.
Netter Beitrag. Aber haben Sie schon mal wirklich so einen Brief an einen Arzt, der eine fehlerhafte Rechnung ausgestellt hat, geschrieben? Ich habe mal unseren Ex-Kinderarzt auf eine fehlerhafte Rechnung hingewiesen. Mit freundlicherem Ton als in Ihrer Vorlage oben. Der Kinderarzt hat uns nach dem Brief rausgeschmissen und verweigerte seitdem die Bandlung meines Kindes. Eine Beschwerde bei der Ärztekammer brachte nichts, der Arzt ist frei, wen er behandeln will oder nicht (Notfall außen vor). Als Privatpatient sind sie Patient zweiter Klasse. Keine Kasse, die Ihre Interessen vertritt, steht hinter ihnen. Sie müssen Versicherungsfachmann, Versicherungsunternehmer, Jurist und Arzt in einer Person sein, um eine Rechnung bewerten zu können. Das Tool der Versicherungslobby hilft nur zu einem sehr geringem Teil.
Wer sich privat versichern will dem sei gesagt: Sie gehen in Vorleistung und wissen nicht was es kostet. Einen Kostenvoranschlag beantragen Sie ja nicht bei jedem Arztbesuch, der Arzt würde ihnen auch was husten (ohne Corona). Als Privatpatient sind sie Einzelkämpfer und besser gesund.
Guten Morgen,
spannende Erfahrung.
Und ja, ich habe so einige Rechnungen, bei mir und bei Kunden gesehen.
Klappt fast immer so, manchmal braucht es auch ein zweites Schreiben.
Erfahrungen konkret mit nahezu allen PVS Verrechnungsstellen, Unimed und vielen mehr.
Bei Arztpraxen ist es meist sogar so, dass hier schnell kommt “ach, wir haben uns vertan”
Das klappt meist natürlich nur solange, bis die Rechnung bezahlt ist. Wenn das vorher passiert ist, ist es meist deutlich schwieriger.
Aber wenn gekürzt, müsste der Arzt/ OVS/ Unimed ja den Differenzbetrag zum bezahlten einklagen.
In dem Beispiel hier ist es ja mehr als eindeutig und klar.
Da gibt es nur eine Lösung. Immer abwarten, bis die Kasse bezahlt hat und niemals vorher überweisen.
Dann den gekürzten Betrag überweisen und ein kurzer Anruf beim Arzt und die Sache ist erledigt.
Falls eine Mahnung schon vor der Bezahlung kommt, das interessiert mich nicht.
Spannende Erfahrung? Das ist wohl ein Scherz! Wissen Sie wie die Versorgung hier mit Kinderärzten ist? Und wie weit ich fahren muss? Und was ich mir von der Versicherung und den Ärzten anhören muss?
Der Ärger mit nicht erstatteten Beträgen aus PKV-Rechnungen ist Legion! Zu den im Beitrag erwähnten Punkten kommt ja noch die inhaltliche Auseinandersetzung mit der PKV. Bei der PKV sitzen die “Spezialisten”, dazu jede Menge Juristen. Das Paradies PKV gibt es nicht. Im Gegenteil.
Meine Erfahrung bleibt: Als Privatpatient sind sie Einzelkämpfer und besser gesund.
Ja spannend, weil es sich eben nicht mit den Erfahrungen hier deckt. Damit wollte ich weder Ihnen zu nahe treten, noch die Situation vor Ort bewerten, ich weiss ja nicht einmal wo Sie leben.
Wie in dem anderen Kommentar von Veronika erwähnt, ist das mE ein gangbarer Weg.
Zu Aussagen zu der Erstattung Ihrer konkreten PKV (die ja augenscheinlich nicht zu funktionieren scheint) kann ich schlecht etwas sagen, ich sage nur, dass wir das hier bei unseren Kunden so in der Breite nicht bestätigen können und das sind durchaus einige Leistingsabrechnungen.-
Verrechnungsstellen setzen die wenigsten Ärzte ein. Zumindest bei mir so. Da kommen die Rechnungen von den Ärzten direkt.
Aus eigener Erfahrung:
zwei Hausärzte – direkt
alle anderen PVS, Unimed etc
ein Zahnarzt direkt, Kieferchirurg (Implantat) PVS
Kinderärzte meiner Kinder, beide PVS, waren früher aber mal allein die Ersteller der RE bis ca. 2019
Meine Erfahrungen aus Hamburg aus den letzten 21 Jahren:
Zahnarzt: Rechnung über Verrechnungsstelle
Hautarzt: Rechnung über Verrechnungsstelle
Hausarzt: direkt
Ist die LVM, die mit den Vertrauensleuten. Geht hin bis zur Erstellung von Falschgutachten (natürlich versehentlich erstellte Falschgutachten, wenn man die Versicherung darauf hinweist).
@Veronika: So gemacht. Und da wars das mit dem Kinderarzt.
Da scheint dann wohl mein Beitrag mit der betreffenden Versicherung, der sie vertrauen können, nicht durch die Zensur gegangen zu sein. Negative Erfahrungen mit negativen Kommentaren gemacht?
Ich weiss, Sie leben vom Verkauf der PKVs, da sieht dann immer alles rosig aus. Wobei von mir genannte PKV ja nur “direkt” verkauft ohne Makler …
Als PKVler sitzt man zwischen den Stühlen, alle wollen am Versicherten verdienen …
Ein GKVler kann die Behandlung nicht verwehrt werden einem PKVler schon.
Meine Erfahrung bleibt: Als Privatpatient sind sie Einzelkämpfer und besser gesund.
Ich wäre Ihnen sehr dankbar, wenn Sie falsche Behauptungen zum Thema Zensur oder dergleichen einfach belegen oder lassen würden.
Ihre Kommentare waren und wurden freigeschaltet, nur sitze ich eben nicht 24/7 davor und arbeite nebenher auch noch.
Und dafür, dass Sie in dem (für Sie) falschen System sind, schlecht oder falsch beraten wurden und/ oder mit der LVM unzufrieden, dafür kann nun hier niemand etwas.
Auch die Aussage “LVM nur ohne Makler” ist schlichtweg falsch.
Einem GKV versicherten kann eine Behandlung über das wirtschaftliche Maß verwehr werden, ebenso wie dem PKV Versicherten.
Klar ist aber, PKV macht auch Arbeit und verursacht Aufwand, dass sollte sich jeder bewusst machen.
Daher, und das gern hier ganz offen: Die Diskussion bringt hier leider keinen weiteren Vorteil für die Leser und ich kann Ihnen bei dem Problem weder beim Kinderarzt noch bei der Versicherung helfen. Aus dem Grund bitte ich Sie, hier unter diesem Beitrag nicht weiter zu kommentieren.
Es gibt sehr versierte Kollegen, die auch zur Rückkehr in die GKV beraten. Vielleicht überlegen Sie das Thema einmal für sich, denn wenn ich mir den Aufwand mit Rechnungen nicht machen möchte, dafür aber die GKV Leistungen mir persönlich reichen, spricht nichts dagegen das konkret zu planen und den Weg zurück zu wählen.
Ich bitte um Entschuldigung für Falschbehauptung bzgl. Zensur.
Der Gesetzgeber hat leider in meinen Augen willkürliche Grenzen für GKV / PKV festgelegt. Z. B. ist ein Wechsel von einer PKV in eine andere nur unter hohen Verlusten möglich. 55 Jahre, Gehaltsgrenzen, etc. Staatlich gelenkt. Beim Abschluss seinerzeit zur PKV wurde die Problematik des zwischen den Stühlen sitzen, nicht erläutert. Die LVM weigerte sich in meinen Problemfällen diese Probleme direkt mit den Ärzten zu klären.
Die Belastung auch psychisch kommt zum Stress bei Behandlungen dazu. Ich persönlich kann die LVM nicht empfehlen.
Ich halte die PKV auch für sinnvoll, als Zusatzversicherung zur GKV.
Als PKV-Patient kenne ich das Thema mit den Rechnungen. In letzter Zeit ist mir aufgefallen, dass mein Zahnarzt mit vermeintlichen Begründungen die Faktoren erhöhen. Auf Nachfrage heißt es dann, dass man ja auch steigende Kosten hat (beispielsweise sei die GÖZ aus 2012) und man müsse ja auch wirtschaftlich arbeiten. Das ist zwar ehrlich, aber unverschämt. Ich empfinde es nicht als mein Problem, daher habe ich immer darauf bestanden, die Rechnung zu korrigieren. Mal sehen wie lange das gut geht, ansonsten wechsle ich nach über 10 Jahren den Zahnarzt… 🙂
Vielen Dank für den Beitrag!
Ich musste die Erfahrung machen, dass bei einer Ultraschalluntersuchung von mehreren Organen > 10, mitunter Schilddrüse, welche nach GOÄ 417 abgerechnet wird, die Untersuchungen auf der Rechnung auf 2 Tage verteilt wurden. Es steht nun also auf der Rechnung ein Datum, an dem ich definitiv nicht untersucht wurde. Laut Praxis ist das gängige Methode bei Ultraschalluntersuchungen, wo auch die Schilddrüse untersucht wird. Die PKV hingegen meinte, es handle sich hier um Betrug, da Ultraschalluntersuchungen nach GOÄ 410 und 420 doppelt abgerechnet wurden.
Ganz generell gefragt: Handelt es sich diesbzgl nicht schon um einen Formfehler? Für Leistungen an einem Tag, an dem ich nicht untersucht wurde, müsste ich doch von vornerein nicht bezahlen, oder?
Nun überlege ich den Teil der Rechnung, an dem ich definitiv nicht untersucht wurde nicht zu bezahlen.
Gibt es Patienten hier, die die gleiche Erfahrung gemacht haben?