In den vergangenen Jahren haben sich immer mehr Behandlungen aus dem Krankenhaus in die Praxen verlagert. Ambulante Operationen sind hier ein Beispiel, denn gerade solche, die noch vor Jahren im Krankenhaus mit Übernachtung durchgeführt wurden, erfordern jetzt keine Übernachtung mehr. Das ist effektiver, der Patient ist abends wieder zu Hause und in seinem gewohnten Umfeld.
Ein entscheidender Punkt ist aber, es spart Kosten.
Die sogenannten „stationsersetzenden” Behandlungen sind also all die medizinischen Behandlungen, die Sie nicht ins Krankenhaus bringen, oder eleganter formuliert, wo Sie dort nicht übernachten müssen.
Beispiele für Ambulante Operationen
Dieses freut nicht nur die Krankenversicherer (PKV wie GKV), sondern auch die Beitragszahler. Beispiele für solche ambulant durchgeführten Operationen sind:
- Arthroskopische Biopsie an Gelenken: Ellenbogengelenk, Schulter, Hand, Fuß oder anderen
- Augenoperationen wie Exzision von erkranktem Gewebe an Tränensack und sonstigen Tränenwegen: Tränenpunkt
- Urologische Eingriffe: Nierensteine (muss ja nicht gleich so teuer sein wie bei mir)
- Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici: Sklerosierung der V. spermatica, skrotal
- Offene Reposition einer Gelenkluxation: Durch intramedullären Draht: Zehengelenk
- Synovialektomie an der Hand: Sehnen und Sehnenscheiden, total: Strecksehnen Handgelenk
- aber auch Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchungen
- und viele weitere mehr.
Wo sind die Behandlungen geregelt?
Für gesetzlich versicherte Patienten regelt das Sozialgesetzbuch V die entsprechenden Behandlungen, und jährlich wird hierzu ein Katalog veröffentlicht.
§ 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen (…)
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) § 115b
Ambulante Operationen, Regelungen in der PKV
Die Regelungen in den Tarifen zur privaten Krankenversicherung können ganz unterschiedlich sein. Unterschiede finden sich in der Frage, ob solche Behandlungen als stationär ersetzende Behandlungen nun (bei Bausteintarifen) aus dem ambulanten oder stationären Tarif erstattet werden. Auch stellt sich bei einigen Tarifenb die Frage, ob eine ambulante Selbstbeteiligung dann auch hier gilt, oder diese nur dann zum Tragen kommt, wenn eine Übernachtung erforderlich ist.
| Gesellschaft und Tarif | Auszug aus den Bedingungen |
|---|---|
| Universa uni-Top privat | Hallesche NK Selet XL |
| Allianz MeinGesundheitsschutz | „Ärztliche Leistungen – 100 Prozent der Kosten., Wir erstatten die Kosten für ärztliche Leistungen, wie etwa: • Behandlungen, Beratungen und Untersuchungen. • Operationen (auch zur Sehschärfen- Korrektur, etwa LASIK).” |
| Hallesche NK Sele„t XL | erstattet wie ambulante Leistungen |
| Arag MedExtra, MedBest | “100% der verbleibenden Restkosten für ambulante Operationen.” |
| SDK Bausteintarife | Erstattet wird aus dem stationären Tarif. Wichtig bei der Frage, ob eine Selbstbeteiligung zu zahlen ist. „(1) Versichert sind ambulante Operationen im Krankenhaus, die einen medizinisch notwendigen stationären Aufent- halt vermeiden. Voraussetzungen: • Wir erhalten für die ambulante stationsersetzende Operation vor Beginn der Behandlung vom Behandeln- den einen Kostenvoranschlag. Darauf muss die Bezeichnung der Operation mit einem Prozeduren-Kode aus dem gültigen Verzeichnis der Operationen- und Prozeduren-Schlüssel (OPS) enthalten sein und“ (auch hier aus dem stationären Teil) |
| UKV/ BBKK Gesundheit Vario | “5. Ambulante Operationen Der Versicherer erstattet die Kosten für ambulante, stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus. Die Leistungen sind nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattungsfähig.” (auch hier aus dem stationären Teil) |
Was passiert, wenn der Versicherer in den Bedingungen nichts von „ambulante Operationen“ schreibt“?
Darauf sollten Sie bei ambulanten Operationen achten
Einige Unternehmen verlangen vor der Behanldung einen Kostenvoranschlag oder müssen solche ambulanten, stationsersetzenden Behandlungen zusagen.
Achten Sie auch darauf, ob die Leistungen aus Ihrem stationären Teil des Tarifes oder aus der ambulanten Leistung erstattet werden, denn hier kann eine Anrechnung einer Selbstbeteilung lauern. Wahlärztliche Leistungen können, sofern versichert, genutzt werden.
Es können Besonderheiten gelten, auch Fahrtkosten zu oder von der Operation sind in neueren Tarifen versichert. Hierzu sind die Bedingungen maßgeblich.