Aber die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) sagt, ich kann zurück in die GKV – welche Folgen bei unrechtmäßiger Rückkehr in die GKV lauern

Auch oder gerade die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stehen im direkten Wettbewerb. Nach Einführung des Gesundheitsfonds vielleicht noch mehr als vorher, denn nur noch minimale Beitragsunterschiede sind möglich. Konnten die gesetzlichen Kassen früher ihren Beitrag allein bestimmen, so wird dieser nun zentral vorgegeben und ist nur noch durch Zusatzbeiträge oder Boni zu beeinflussen.

Anscheinend geht die Gier nach Mitgliedern in einigen Unternehmen aber deutlich zu weit. So werden dort Menschen aufgenommen, denen eine Rückkehr in die gesetzliche Kasse per Gesetz nicht möglich ist und dennoch versichern die gesetzlichen Kassen diese Personen. Gerade einige Geschäftsstellen der großen Grünen Kasse scheinen es hier nicht so genau zu nehmen. In der letzten Woche ergab sich wieder so ein Fall, Grund genug sich einmal die rechtlichen Hintergründe und vor allem die Folgen anzusehen.

Der Fall:

Ein 53jähriger Angestellter ist in den letzten 12 Jahren in einer privaten Krankenversicherung (PKV) versichert und verdient seither über der Jahresarbeitentgeldgrenze (JAEG). Nun ist ein Wechsel aus dem Angestellten- in das Freiberuflerdasein geplant. Grund ist hier die neue Lebensplanung, so der Kunde und in der PKV gäbe es ja keine kostenfreie Familienversicherung.

Der rechtliche Hintergrund:

Eine Versicherungspflicht liegt hier nicht vor. Durch das Überschreiten der JAEG ist der Kunde auch als Angestellter nicht versicherungspflichtig gem. §5 Sozialgesetzbuch V. Doch schließlich wird der Kunde einen Tag arbeitslos, so seine Meinung und man kann ja dann in die GKV zurück wechseln. Durch diesen Tag Arbeitslosigkeit entsteht in der Zeit des Bezuges von Arbeitslosengeld I Versicherungspflicht. Grundlage hier ist der §5 SGB V und dort heißt es:

§ 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

(…)

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

Nach Ende des Arbeitslosengeldes (in unserem Fall schon nach einem Tag) endet auch die Versicherungspflicht. Der Gedanke “dann bleibe ich einfach in der gesetzlichen Kasse als freiwilliges Mitglied” tritt recht oft auf, doch hier fehlen die Voraussetzungen. Grundlage für eine freiwillige Versicherung ist der §8 SGB V und da heißt es:

§ 9 Freiwillige Versicherung

(1) Der Versicherung können beitreten

1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt,

Da ein Tag Arbeitslosigkeit nun zweifelsfrei weniger als 12 Monate ist, ist auch in diesem Falle eine freiwillige Versicherung nicht möglich. Anders wäre es nur dann, wenn das Einkommen hier unter die Grenze sinkt und der Kunde vor Beginn seiner Selbstständigkeit/ Freiberuflichen Tätigkeit fiele und er ein Jahr versicherungspflichtig wäre.

Warum versichert die GKV den Kunden dennoch?

Über die Gründe kann nur spekuliert werden. Anscheinend geht es hier nicht um die rechtlich korrekte Auslegung, sondern um ein Mitglied mehr, welches man bekommen kann. Obwohl eine gesetzliche Kasse es besser wissen sollte und müsste, wird der Kunde hier in eine Mitgliedschaft gebracht, die sich nicht einmal in einer Grauzone befindet, sondern schlichtweg falsch ist.

Welche Folgen drohen?

Die Folgen können gravierend sein. Wenn hier die Mitgliedschaft zu Unrecht erlangt wurde, muss diese ggf. wieder aufgehoben werden. Die bestehende private Krankenversicherung (PKV) wird der Kunde aber bei Beginn der GKV beenden. Daher kann diese später auch nicht ohne Weiteres wieder aufleben und wenn der Gesundheitszustand des Kunden oder das Eintrittsalter später dagegen sprechen, so steht er im Zweifel erstmal ohne Versicherung dar und ihm bleibt nur der Basistarif als letzte Lösung.

Diese ist aber eine mehr als schlechte Lösung im Vergleich zu der bisherigen Variante. Daher ist es unverantwortlich, den Kunden hier bewusst falsch zu beraten. Da es aber kein Einzelfall ist, scheint ein System dahinter zu stehen und das ist nicht nur falsch, sondern auch verboten. Die Kasse wird aber auch zukünftig nicht dafür haften.

Was Sie als tun können?

Prüfen Sie vorher genau, ob eine freiwillige Versicherung möglich ist und befragen Sie mehrere Kassen. Im Zweifel hilft auch die gesetzliche Rentenversicherung mit einer Statusfeststellung und prüft damit, ob es rechtlich möglich ist, sich dort zu versichern.

Bevor Sie als unberechtigt einen- zunächst für Sie gewollten Schritt- gehen, überlegen Sie gut welche Folgen damit verbunden sind oder sein können und entscheiden Sie erst dann. Ggf. lässt sich auch ein bestehender PKV Tarif durch einen Tarifwechsel gem. §204 VVG optimieren.