Kategorie Leistungsabwicklung

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Primärarztprinzip gilt auch bei “Weiterüberweisung” durch den Facharzt

In der Praxis existieren in der Privaten Krankenversicherung (PKV) so genannte Primärarzttarife. Diese schreiben vor, das eine Behandlung immer zuerst bei einem Primärarzt begonnen werden muss. In einem meiner älteren Beiträge aus dem Sommer diesen Jahres hatte ich bereits ausführlich dazu geschrieben. (Hier gelangen Sie zum alten Beitrag) Nun stellen sich die Versicherten oftmals Fragen zu dem konkreten Ablauf und ich werde versuchen durch konkrete Fragen an die Gesellschaften diese auch möglichst umfangreich zu beantworten. Heute am Beispiel der CENTRAL…

Krankentagegeld – angemessene Höhe – und wie schlimm es sonst werden kann

Man kan es gar nicht oft genug sagen wie wichtig die richtige Höhe des Krankentagegeldes ist. Leider scheint es vielen Beratern entweder nicht bewusst zu sein, oder diese haben einfach keine Ahnung, so schlimm das auch klingt. In der letzten Woche erreichte mich folgender Fall: Eine ältere Dame, nennen wir Sie Frau N. rief mich an und bat mich um einen Rat. Es bestand folgende Situation. Seit 2001 wäre Sie bei der De…. privat krankenversichert und angestellt. Im Jahre 2004…

Klarstellungen und Bedingungsänderungen des Dt. Ring Krankenversicherungsverein

Am 29. Januar diesen Jahres schrieb ich bereits über die Erklärung zu der Hilfsmittelversorgung des Deutschen Rings. Diese beschäftigte sich mit der Formulierung der Beschaffung der Hilfsmittel, welche im Markt zu Irritationen führte. Daraufhin gab der Dt. Ring eine so genannte geschäftsplanmäßige Erklärung ab. Nun folgen zum (nächstmöglichen Termin) die Bedingungsänderungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (ABV) und diese lauten wie folgt: Tarif Classic und Classic+, Esprit (auch X, MX, M), Comfort und Comfort+ (wird ergänzt um) “Wurde keine vorherige Leistungszusage…

Central Krankenversicherung kündigt (berechtigt) Krankentagegeldanspruch

In verschiedenen Internetforen wird derzeit die Kündigung des privat versicherten Krankentagegeldes nach dem Tarif ET der Central Krankenversicherung diskutiert. Dem Ganzen liegt folgender Fall zu Grunde: Ein bisher privat versicherter Kunde (u.a. mit einem Krakengeld ab der 6. Woche in Höhe von 50 EUR) versicherte sich neu (private Krankenvollversicherung) bei der Central. Parallel schloss dieser eine Krankentagegeldversicherung mit einem Tagegeld von 100 EUR pro Tag aus. Die Höhe war und ist aufgrund des Einkommens nicht zu beanstanden. Nun tritt der…

Angemessene Beträge bei Heilmitteln – was Sie wissen sollten

Immer wieder passiert es und auch noch ohne das der Versicherte davon wusste. Der Versicherte schaut in seine Versicherungsbedingungen und da finden wir folgende Fomulierung: Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linderung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen und Behandlungen wie Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie sowie Lichttherapie. Ergänzend dazu ist angeführt: Die Erstattung erfolgt zu 100%. manchmal noch erweitert um den Nachsatz … in angemessenen Sätzen. Als konkretes Beispiel aus der letzten Woche…

Unterschiede beim Krankentagegeld für gesetzlich und privat Krankenversicherte

Immer wieder kommt es bei der Frage des Krankengeldes zu unterschiedlichen Auffassungen. Die Leistungen der GKV und PKV haben grundsätzlich das gleiche Ziel. Diese sollen im Falle der Arbeitsunfähigkeit eine Leistung erbringen und ein angemessenes Tagegeld zahlen. Soweit zu den generellen Zielen einer solchen Absicherung. In der GKV ist dieser Leistungsbaustein enthalten, bei der PKV ist es über einen Baustein für das Krankentagegeld zu versichern. Zur Höhe: In der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) werden hier nach vorher genau definierten Regeln (LINK)…

Lasik Operation oder Brille – eine Streitfrage und mal wieder ein Urteil

Das Thema Lasik und die Korrektur der Fehlsichtigkeit der Augen durch eine Laseroperation beschäftigt viele. Wäre es nicht schön wenn man keine Brille mehr tragen müsse? Im Sommer an den Strand, im Winter in den Schnee. Keine beschlagenen Brillengläser, keine verlegte oder verlorene Brille? Das denken sich auch viele privat Krankenversicherte und gehen wie selbstverständlich davon aus, dass diese Kosten durch die PKV bezahlt werden (müssen). Dem ist aber nicht so, wie das Amtsgericht München in einem kürzlich veröffentlichten Urteil…

PKV muss Heilpraktiker zahlen – nicht ganz – Urteil LG Münster

Gestern und heute wurde über verschiedene Portale die Meldung “PKV muss Heilpraktiker zahlen” verbreitet, in manchen Presseportalen sogar mit einer falschen oder “nicht ganz richtigen” Aussage. Unter anderem war zu lesen: Das Gericht sah dies allerdings anders und verpflichtete die Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten. Diese Aussage ist so nicht korrekt bzw. unvollständig. Schaut man sich das Urteil des Oberlandesgerichtes Hamm (Az. 15 O 461/07) vom 17. 08. 2008 an, so werden einige Punkte deutlicher. 1.) Es handelt sich um…

Leistungsabrechnung bei Sehhilfen und Rechnungsprüfung der Axa

Liebe Leser und Versicherte der Axa Krankenversicherung (und vormals DBV Versicherte), ich möchte Ihnen hier einige Informationen zum RechnungsCheck der Axa zitieren, die diesen für Ihre Kunden anbietet. Auch andere Unternehmen bieten diesen Service bereits an. (z. Bsp. Hallesche) Gebührenrecht GOÄ/GOZ Der Gesetzgeber hat für alle Beteiligten bestimmt, dass die behandelnden Ärzte ihre Leistungen nur im Rahmen der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abrechnen können. Es gehört daher zu unseren Aufgaben (Axa), eine Rechnung auch aus gebührenrechtlicher…

Schweinegrippe und die Vorsorge

Nur als kurze Randnotiz- das nenne ich mal Prävention: Gut aufgehoben bei der Mannheimer Wir werden noch in dieser Woche unsere gemeinsamen Kunden mit einer Krankenvollversicherung schriftlich zum Thema informieren und Empfehlungen geben. Außerdem bieten wir einen besonderen Service, der über die versicherten Leistungen hinausgeht: Unseren Kunden, für die es sich nicht vermeiden lässt, jetzt in Risikogebiete zu reisen, werden wir bereits vor Reiseantritt kostenlos ein wirksames Grippemittel zur Verfügung stellen. Damit ist gewährleistet, dass auch im fernen Ausland im…

Kosten bei künstlicher Herbeiführung einer Schwangerschaft

Guten Morgen liebe Leser, aufgrund vieler Fragen und zum Teil recht diffuser Aussagen bezüglich der Kostenübernahme bei den Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung der Schwangerschaft, möchte ich heute auf dieses Thema etwas weitere eingehen. Zunächst sei auf einen Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes vom 27.02.2009 hingewiesen. Dort geht das Gericht davon aus, dass die 50% Regelung in der gesetzlichen Krankenkasse hinnehmbar sei. Die organisch bedingte Empfängnisungfähigkeit ist keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Definition und daher seien auch keine 100% der Kosten zu…

Richtlinie gegen bewusste Fehldiagnosen? Befund nach Wunsch (der Krankenkasse)?

Es ist schon erstaunlich. Nachdem es nun zu massiven Finanzierungsengpässen im Gesundheitsfond gekommen ist und eine Reihe von gesetzlichen Krankenkassen die Beiträge (unfreiwillig) anpassen muss folgt nun gleich das nächste Problem. Wie die Welt in Ihrer Ausgabe vom heutigen Tage berichtet, plant die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KVB) eine neue Richtlinie.  Hintergrund ist, dass derzeit Mediziner von einzelnen gesetzlichen Krankenkassen bundesweit mit bis zu 10 EUR pro Fall dafür honoriert werden, ihre bisherigen Diagnosen “zu überprüfen”. Hintergrund ist der, dass die Krankenkassen…

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