Urteil IV ZR 533/15 des Bundesgerichtshofes zur Erstattung von Augen lasern in der Privaten Krankenversicherung, Lasik und weitere Methoden

In der Vergangenheit war es oft ein Streitthema zwischen der Privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherten aber auch den Ärzten und Zentren für refraktive Chirurgie. Unter dem Begriff “refraktive Chirurgie” werden Behandlungs-/ Operationsmethoden zusammengefasst, welche eine Sehschwäche durch einen chirurgischen Eingriff korrigieren können.

Wo liegt der Streitpunkt?

In der Vergangenheit kam es immer wieder zu Auseinandersetzungen, da die privaten Krankenversicherer die Leistungen für eine solche Operation nicht erbringen wollten. Diese Maßnahmen wurden oftmals mit Gründen wie

• – es handle sich um einen kosmetischen Eingriff
• – die Sehschwäche sei auch mit einer Brille oder Kontaktlinsen zu behandeln/ zu korrigieren
• – die Folgen einer solchen OP seien nicht ausreichend erforscht und Langzeitstudien existieren noch nicht

wurde die Behandlung bzw. die Übernahme der Kosten abgelehnt.

Natürlich hab es auch Versicherer, welche diese Kosten übernommen haben, dann aber meist mit einem Hinweis es geschehe ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und “im Kundeninteresse”. Ich habe meine Augen im Jahr 2008 lasern lassen, die Hallesche Krankenversicherung (Tarif NK) hat damals zu Beginn nur die Hälfte der kosten erstattet, später dann, nach dem Aufsatz der Richterin am BGH auch den Rest. Eine vorherige Vereinbarung ich müsse auf Erstattungen für Brillen verzichten wurde auch nicht benötigt.

Wie sah die bisherige Rechtssprechung aus?

Mit der weiteren Verbreitung der Behandlungsmaßnahmen, mehr Zentren für die Operation und mehr Ärzten mit einem solchen Angebot wurden auch die Streitfälle mehr. Im Internet kursieren diverse Berichte, wer, wann und von wem behandelt wurde und wie die Kosten erstattet wurden.

Leider waren und sind sich die Gerichte dort nicht einig. Positive Urteile wurden gefeiert, negativ beschiedene Urteile meist nicht so richtig weiter kommentiert. Im Wesentlichen geht es bei den ablehnenden Urteilen immer um den Punkt der medizinischen Notwendigkeit.

So meinten viele Amts- und Landgerichte immer noch, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch nötig, eine Brille oder Kontaktlinsen tuen es auch. In der Vergangenheit habe ich bereits mehrfach zu dem Thema hier im Blog geschrieben:

• – Central lenkt plötzlich doch ein bei der Kostenübernahme der Lasik
• – Eigenwillige Argumente der Hanse Merkur und eine “Drohung”
• – Der Aufsatz und die Meinung einer BGH Richterin zu Lasik
• – Lasik und die Ablehnung der Kostenübernahme vor Gericht
• – Urteil aus Frankfurt, das OLG zur Lasik

Wie sieht die Regelung in den Alten (Bissex-) Tarifen aus?

In alten Tarifen zur PKV, meist wurden die Bedingungen vor Jahren/ Jahrzehnten geschrieben, finden sich oft keine Regelungen zu dem Ersatz der Aufwendungen für eine solche OP. Meist mussten sich die Kunden lange mit dem Versicherer streiten und auch hier haben wir heute noch ganz unterschiedliche Ansichten.

Während einige mittlerweile die medizinische Notwenigkeit anerkennen und gar kein Problem mit einer solchen Erstattung (und damit auch der Erstattung für Kosten falls es schief geht) haben, gibt es andere, hier sei die Hanse Merkur einmal federführend genannt, die es über Monate und Jahre schaffen hier zu argumentieren. Der Kunde könne sich schließlich eine Brille aufsetzen, eine solche Brille wäre “alltagstauglich” und bedeute keine nennenswerte Einschränkung.

Nun, ich habe mir damals mit sehr geringen Dioptrienwerten die Augen lasern lassen, da mich die Brille gestört hat. Abends beim Fernsehen, im Sommer am Strand und auch sonst.

Wer daher die Brille nichts als modisches Zubehör begreift, der wird sich wünschen auf diese verzichten zu können, auch wenn mir bewusst ist und war, eine solche Laser OP hält nicht ewig und im Alter kann es (erneut) zu Einschränkungen kommen.

Was wird Kunden der neuen Tarife erstattet?

In den neuen Tarifen, die welche in der so genannten Unisexwelt abgeschlossen wurden, ist die Erstattung der Kosten für refraktive Chirurgie meist schon genannt. Die Tarife enthalten Formulierungen für die Kostenübernahme und verpflichten den Kunden zu bestimmten Voraussetzungen.

So sind Formulierungen wie:

• – frühestens x Jahre nach Vertragsbeginn
• – bis maximal X Euro pro Auge
• – bei med. Notwenigkeit und Vorliegen folgender Voraussetzungen…

keine Seltenheit. Eine solche Regelung und die Nennung der Übernahme hat somit nicht nur Vorteile. Bereist in meinem Beitrag

• Warum die Leistungen für Augenlasern in den Unisextarifen trotz Nennung schlechter sein kann als bei Nichtnennung

habe ich genau hierzu bereits geschrieben.

Was sagt das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 29.3.2017 nun?

Mit dem Aktenzeichen IV ZR 533/15 (hier zur Pressemitteilung) hat der Bundesgerichtshof  vorgestern zu dem Thema nochmals Stellung genommen. Damit schließen sich die Richter im Wesentlichen dem damaligen Aufsatz Ihrer Kollegin an und beurteilen die Medizinische Notwendigkeit.

IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

Die beiden Vorinstanzen, das

Amtsgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2014 – 30 C 103/14

Landgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2015 – 4 S 49/14

sahen das noch anders, auch das zeigt die unterschiedliche Rechtsauffassung. Es geht eben primär um die Frage, ob eine medizinische Notwenigkeit vorliegt und die Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist.

Der Bundesgerichtshof schreibt weiter:

“Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).”

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Bekommen nun alle die Lasik OP bezahlt?

Nein, auch hier hat der BGH eindeutig klargestellt, eine medizinische Notwenigkeit muss vorliegen, aber diese kann nicht mehr allein mit dem Argument “Sie können ja eine Brille tragen” abgelehnt werden. Daher können Sie sowohl vor der Behandlung mit dem Versicherer diskutieren sprechen, aber auch nach erfolgter Operation, verbunden mit dem Risiko hier länger warten oder gar klagen zu müssen.

Aber achten Sie bitte auch auf die Frage, wer die Rechnung stellt. Sprechen Sie vorab mit dem Arzt. Ist der Operateur auch derjenige, welcher die Rechnung stellt oder wird diese von einem “Augenlaserzentrum” gestellt? Wie oben in dem verlinkten Artikel der Central nachzulesen ist, hat man hier eine Möglichkeit gefunden die Zahlung doch abzulehnen, wenn die Behandlung von einer GmbH gestellt wurde. Daher bitte hier vorab klären.

Was kann ich tun, wenn bisher meine Behandlung abgelehnt wurde?

Wer in der Vergangenheit bereits eine solche Anfrage an seinen Versicherer geschickt hat, dieser diese aber negativ beschieden hatte, der kann sich nun erneut bemühen. Auch wenn nach der Ablehnung die Behandlung durchgeführt wurde und einige Versicherer sicher wieder argumentieren: “Sie wussten doch wir zahlen nicht und haben es daher auf eigene Kosten dennoch gemacht”.

Daher prüfen Sie zunächst ob die Forderung noch nicht verjährt ist. Rechnungen lassen sich auch bis weit nach dem Jahr der Entstehung einreichen. Es gilt auch hier die Rechtsgrundlage des Bürgerlichen Gesetzbuches. Dort heisst es:

§ 195
Regelmäßige Verjährungsfrist
Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre.

Konkret bedeutet dieses, eine Verjährung ist dann nicht eingetreten, wenn die Behandlung im Jahr 2014 oder später erfolgte. Die Rechnungen aus dem Jahr 2014 können noch bis zum Ende des Jahres 2017 eingereicht werden. Entstand die Rechnung aber am 31.12.2013 oder früher, so ist diese am 31.12.2016 verjährt.

Schreiben Sie also dem Versicherer und reichen die bereits abgelehnte Rechnung erneut ein. Dazu suchen Sie sich entweder juristischen Rat, oder verweisen auf das oben genannte Urteil des Bundesgerichtshofs.